Uşaqlarda piylənmə xəstəliyinə müasir baxış - Həkim Nərmin Əzizova

Piylənmə və ya artıq çəkililik bədəndə çox miqdarda yağ toplanması ilə olan enerji metabolizma pozğunluğudur. Dünya Səhiyyə Təşkilatı piylənməni enerji qəbulunun enerji itirilməsindən daha çox olduğu, piy toxumasının bədənin müxtəlif nahiyələrində toplanması ilə ortaya çıxan bir sağlamlıq problemi kimi qiymətləndirmişdir.

Son 40 il ərzində inkişaf etmiş ölkələrdə uşaqlar arasında piylənmənin fenomenal artımı müşahidə olunmuşdur. Dünya Səhiyyə təşkilatı 2010-cu ildə 5 yaşın altında artıq çəkili uşaqların 43 milyon təşkil etdiyini göstərmişdir. Bunlardan 35 milyonu isə inkişaf etməkdə olan ölkələrdə yaşayır. Bu statiskanı 1990-cu illə müqayisə etdikdə 4.2 %-lik artım olduğu diqqəti cəlb edir. Xəstəliklərə Nəzarət və Qorunma Mərkəzi (CDC) bütün yaş qruplarında bədən kütlə indeksini 95 persentilin üstündə olmasını piylənmə,bədən kütlə indeksinin 85-95 arasında olmasını isə piylənməyə görə risk qrupu kimi göstərmişdir.

Uşaqlıq dövründə olan piylənmənin səbəbləri:

Piylənmənin mexanizmi hələ tam dəqiq bilinməməkdədir və müxtəlif səbəblərə bağlı olduğu düşünülür. Uşaqlıq dövründə olan piylənmə etioloji olaraq sadə və ikincili piylənmə olaraq bölünür.

Uşaqlıq dövründə piylənmənin differensial diaqnostikası :

Sadə piylənmədэ (ekzogen piylənmə) uşaqlar arasında hər hansı xəstəlik əlaməti müşahidə olunmur. İştah əsasən yaxşıdır. Yeməklərində şəkərli məhsulların, yağlı və hazır qidaların istifadəsi üstünlük təşkil edir. Xüsusən uşaqların qeyri-sabit və şüursuz (sürətli və çox yemək) qidalanması piylənmənin tez inkişaf etməsinə yol açır. Bu isə uşaqlarda müşahidə edilən hiperplastik tip (hipersellulyar- piy hüceyrələrinin sayının artması ilə gedən) piylənmə tipinin inkişafına yol açır.

İkincili piylənmə endokrin amillərlə(hipotalamusda olan patologiyalar, Kuşinq xəstəliyi və sindromu, hipotiroidizm, böyümə hormon çatışmazlığı, psevdohipoparatiroidizm, insulinoma, hiperinsulizm, polikistik yumurtalıq sindromu, hipoqonadal sindromlar) əlaqəli ola bilər.

Genetik sindromlar da ikincili piylənmənin inkişafına səbəb olur. Əsasən 140 fərqli sindromda anadangəlmə malformasiyalarla və ya nevroloji xəstəliklərlə bərabər piylənmə müşahidə edilir. Xüsusən Alstrom Sindromu, Prader-Willi Sindromu, Bardet-Biedl sindromu, Cohen Sindromu, Daun Sindromu, Turner Sindromu, Carpenter sindromu piylənmə ilə bərabər görülür. İkincili piylənmənin yaranmasına səbəblərdən biri də qlukokortikoidlər, trisiklik antidepressantlar, antitiroid, estrogen, progesteron, litium, fenotiazin, siproheptadin dərmanlarının uzunmüddətli  qəbuludur.

Uşaqlarda piylənməni inkişafına təsir edən faktorlar:

Genetik faktorların piylənmənin inkişaf etməsində əsas rol oynayır. Hətta bəzi tədqiqatlarda bədən kütlə indeksinin (BKİ) 25-40% irsi faktorlardan asılı olduğu müəyyənləşdirilmişdir. Hər iki valideyndə piylənmə varsa uşaqda 80%, yalnız birində varsa 40-50%, ikisində də yoxdursa 7-9% piylənmə müşahidə edilə bilər.  Bununla bərabər, genetik meyilliliyin çəkiyə təsir etməsi üçün ətraf mühitin və davranış faktorlarının da əlavə təsirləri zəruridir. Genetik faktor, uşaqlıq dövrü piylənməsinin 5%-dən azını təşkil edir. İrsi meyl piylənmənin inkişafında rol oynaya bilər, amma uşaqlıq dövründə piylənmənin inkişafında artımın əsas səbəbi deyildir.

Piylənməyə səbəb olan biolojik pozğunluğun hipotalamusdakı enerji tarazlığını təşkil edən mexanizmalarda olduğu düşünülür. Piylənməyə səbəb ola biləcək tək gen defektləri müəyyən edilmişdir. Zang və b.adipoz toxumadan ifraz olunan və ob geni üzərində kodlanan leptinin miqdarının bədəndə olan piy toxumasının miqdarına görə tənzimləndiyini aşkar etmişdir. Leptin hipotalamus üzərində yağ və karbohidrat  metabolizmasına və iştahaya təsir göstərir. Yəni ac olanda leptin səviyyəsi azalır, ama çox yedikdə isə leptin səviyyəsi artır. Tədqiqatlar  nəticəsində bazal metabolik dəyər (bədənin normal funkisiyaları üçün enerji xərcləməsi) də piylənməyə mümkün səbəb kimi qiymətləndirilmişdir.

Piylənmə hər yaşda müşahidə edilə bilər. Uşaqlarda piylənmə cəhətdən 3 riskli dövr müəyyən edilmişdir. İlk vacib riskli dövr körpənin 6-12-ci aylar arası, ikinci riskli dövr 4-6 yaş arası, üçüncü riskli dövr isə pubertat dövürdür. Bir uşağın həyatın ilk ilinin ikinci yarısında meydana gələn piylənmə irəli dövrlərdə də piylənmə riski baxımından vacibdir. 5 yaşından etibarən bədən kütlə indeksi təkrar artır ki, buna “adipoz rebound” dövrü deyilir. Bu dövr yeniyetməlik dövrünə də təsir etməkdədir. Yeniyetməlik dövründə qızlarda piy toxuması artaraq qalçada toplanması, oğlanlarda isə azalaraq mərkəzi yerləşim olması müşahidə edilir. Qızlarda yaş qrupları böyüdükcə piylənməyə daha çox meyl olduğu müəyyənləşdirilib. Kifayət qədər idmanla məşğul olmamaq və oturaq həyat tərzi həm uşaqlıq dövründə həm də yeniyətməlik dövründə piylənməni meydana gətirən ən əsas səbəblərdən biridir. Gündəlik televizor baxma müddəti ilə piylənmə arasında düz mütənasiblik olduğu təyin edilmişdir. Piylənmə sıxlığı 4 saatdan daha çox televizora baxan uşaqlarda 1 və ya 1 saatdan az televizora baxanlara nisbətən daha yüksək olduğu aşkar edilib.

Tədqiqatlarda piylənmənin inkişaf etmiş ölkələrdə sosial iqtisadi vəziyyəti aşağı olanlarda və inkişaf etməkdə olan ölkələrdə isə sosial iqtisadi vəziyyəti yüksək olanlar arasında daha çox olduğu təyin edilmişdir. Ağır piylənmə dərəcəsi isə sosial ekonomik vəziyyətdən asılı deyildir.

Piylənmə ilə psixolojik faktorlar arasında da əlaqə olduğu məlumdur. Ətraf mühit faktorları xüsusən məktəb şəraiti, demoqrafik göstəricilər, valideynlərin həyat tərzi, ailə vəziyyəti uşaqların yemək və fəaliyyət davranışlarına təsir göstərə bilər. Ana, ata və uşaq arasında mənfi münasibətlərin olması, uşaqların psixoloji inkişafına təsir göstərərək, onların yemək yeməyə doğru meyl etməsinə səbəb olur. Bu vəziyyət uşağın məktəbdə olan uğurlarına, dostlarının olmamasına və davranışlarına mənfi təsir göstərərək onun passivləşməsinə, daha çox yemək yeməsinə səbəb olur.

Piylənmənin qiymətləndirilməsi

Bədən piy toxumasını ölçmək üçün cədvəldə göstərilən laborator metodlar vardır:

Klinik tədqiqatlarda isə əsasən indirekt-antropometrik ölçmələrdən istifadə olunur. Bədən kütlə indeksi (BKİ), Nisbi ağırlıq (boya görə çəki), Dairə ölçümləri, Dəri qıvrım qalınlığı, Visseral adipozitə indeksi (VAİ) bunlara aiddir. Bədən kütlə indeksi (BKİ) böyüklər üçün uyğundur. Normal böyümə ilə irəliləyən uşağın bədən şəklində ola biləcək dəyişikliklərə görə bu metod yararlı olmaya bilər.  Əlavə olaraq,  BKİ piy və piysiz kütlə (əzələ və sümük) arasında fərq qoymur və əzələli uşaqlarda piylənmənin üstün olduğu kimi səhv qiymətləndirilə bilinər. Ən çox istifadə olunan metodlardan biri də persentil və ya z skordəyərləndirməsidir. Dünya Səhiyyə Təşkilatı tərəfindən 2006 ilində 0-5 yaş uşaqlar üçün böyümə standartları, 2007- ci ilində 5-19 yaş qrupu uşaqlar və yeniyetmələr üçün böyümə referans dəyərləri vermişdir.

Digər asan üsul isə nisbi ağırlıq olan boya görə kq ölçümüdür. Bu zaman uşaqlar və ya yeniyetmələrin boyları əsas götürələrək çəkiləri ideal çəki ilə müqayisə edilir. Boya görə çəkinin 90-100% olması normal çəkili uşaq, 110-120% olması artıq çəkili uşaq, 120% in üstündə olması piylənmə kimi qiymətləndirilir. Dairə ölçümləri ilə bədən dansitesi, piysiz bədən toxuması, adipoz toxuma kütləsi, total bədən protein kütləsi və enerji depoları müəyyən edilir. Bel dairəsi ölçümü uşaqlar üçün daha doğru üsul kimi görünür, çünki mərkəzi piylənməni aşkar edir. Bel dairəsinin 90 persentil üzərində olması piylənmə hesab edilir.

Piylənmədə  piyin bir qismi dəri altında toplanır.  Xüsusən  kaliper aləti ilə biseps, triseps (yaşa və cinsiyyətə görə fərqli ola bilər), və baldır (medial) bölgələri istifadə olunur. Yaşa görə göstərilən dəri qıvrım qalınlığı 85 persentilin üstündədirsə artıq çəkili, 95 persentilin üzərindədir isə piylənmə kimi qiymətləndirilir. Mənfi xüsusiyyəti isə uşağın bu müayinədən imtina etməsi ola bilər.

Visseral adipozitə indeksi (VAİ), cinsə görə dəyişən, triqliserid, yüksək sıxlıqlı lipoprotein xolesterol (HDL xolesterol) konsentrasyası kimi biokimyəvi parametrlər və BKİ ilə bel dairəsi kimi antropometrik ölçmələrlə olan empirik bir riyazi modeldir. Akromeqaliyası, diabet tip 2, viral hepatit C, spirtli içki qəbuluna bağlı olmayan qaraciyər piylənməsi və polikistik yumurtalıq sindromu olan xəstələrdə etibarlı olduğuna dair ədəbiyyatlar mövcuddur.

Ağırlaşmalar: Uşaqlıq dövründə Tip 2 diabetin və ürək-damar xəstəliklərinin ortaya çıxmasının artmasında piylənmə əsas səbəb olaraq göstərilir.  Piylənmə olan uşaqlarda dislipidemiya xarakter olaraq serum total xolesterol, LDL xolesterol və triqliserid səviyyəsində artma və HDL xolestrolunda isə azalma ilə görülür. Boyunda, üst tənəffüs yollarında, döş qəfəsi divarında və qarında yağ toplaması tənəffüs sisteminin funksiyalarını poza bilər.Piylənmə ilə müşahidə edilən əsas tənəffüs sistemi problemi yuxu apnesidir. Piylənmədə osteoartritə də sıx rast gəlinir.  Təkrarlayan ayaq burxulmaları piylənməsi olan uşaqlarda daha sıx rast gəlinir. Artıq çəkili və piylənməsi olan uşaqlarda qastroezofaqial reflüks səviyyəsi çox yüksəkdir.

Uşaq və yeniyetmələrdə piylənmənin yaratdığı problemlər:

1.Piylənməsi olan uşaqlar iri və vaxtından əvvəl inkişaf edən uşaqlardır. Boyları və sümük yaşları yaşıdlarını qabaqlayır. Buna görə də cinsi inkişaf əlamətləri özünü büruzə verir, böyümə də tez yaşda tamamlanır.

2. Piylənməsi olan uşaqlarda yerimə gecikir. Düz dabanlıq, ayaqlarda əyrilik kimi ortopedik problemlər çox müşahidə edilir.
3. Dəri qıvrımlarında və ayaqlar arasında sürtünmə nəticəsində bişməcələr müşahidə edilir.
4. Piylənməsi olan oğlan uşaqlarında süd vəzi sahəsində piy toplanması nəticəsində ginekomastiya inkişaf edə bilər.
5. Qarın və qalçalarda çox piy toplanmasına görə çatlar (strialar) müşahidə edilə bilər.
6. Dəri altında piy toxumasının artmasına görə dəri infeksiyaları inkişaf edə bilər. 7. Qeyri düzgün qidalanma nəticəsində lazım olan qida məhsullarının istifadəsi az olduqda immun sistemin inkişafını və təsirini azaldır.
7. Piylənmə olan uşaqlar böyüdükləri dövrdə bəzi xərçəng və psixiatrik xəstəliklər də olmaqla bir sıra xəstəliklər daha çox müşahidə oluna bilinir. Belə ki, kök olub amma pəhriz saxlayan uşaqların özlərini bəyənməmələri və kompleks yaşamaları buna misaldır.

Piylənmənin müalicəsi.

Uşaqlıq dövründə və yeniyətməlikdə piylənmənin qarşısının alınmasında  və müalicəsində  məqsəd çəkinin aşağı salınması ilə yanaşı, düzgün qidalanma və idman vərdişi yaratmaqdır. Xəstə çəki itirdikdə məqsəd 2-5 yaş arasında ayda təqribi 500 qramı, 6 ilə 18 yaş arasında isə həftədə təqribi 1000 qramı keçməmək şərti ilə olmalıdır.Yüngül dərəcədə piylənmə zamanı qidalanmanın nizamlanması və idmanın artırılması kifayətdir. BKİ›40-dan yuxarı olan piylənmə olan uşaqlarda isə qidalanmanın nizamlanması və idmanın artırılması ilə yanaşı, almaqda olduğu kaloriyanın 6-8 həftə ara ilə 10-20% azaldılaraq ideal kaloriyanın 80%-ə salınmasına, hələ kifayət qədər kilo verilməyibsə qısa müddətdə ideal kaloriyanın 60%-nə endirilməsidə lazımdır. Əgər həyat üçün təhlükəli bir vəziyyət:hipertenziya, diabet, Pickvickian sindromu və “epifizdən femur başının sürüşməsi”varsa, əvvəl çox aşağı kaloriyalı, ortalama 10-15 kkal/kq/gün olacaq kimi pəhriz verilməlidir. Əgər çəki itirilməsinə hələ ehtiyac varsa, protein modifiyə pəhrizə keçirilir. Bu pəhriz zamanı uşağa 1 ay müddət ilə 1.5 qr/kq/gün protein və istədiyi qədər yağsız yaşıl salat yeməsinə icazə verilir. Daha sonra isə xəstənin pəhrizinə 1- 1.5 qr/kq/gün karbohidrat əlavə edilir. Pəhriz 50%i karbohidrat, 30% yağ (doymamış yağ) və 20% zülaldan təşkil olunur. Uşaqlıq dövründə ən azı 1 il idman, pəhriz və davranış dəyişiklikləri ilə məşğul olmaqla piylənmənin müalicəsində nəticə əldə etmək olar.

Uşaqlara düzgün qidalanma tərbiyəsi verilməli və bunu valideynlər özləri müntəzəm hala çevirməlidir.Televizor qarşısında yemək vərdişi aradan qaldırılmalı və süfrə arxasında əyləşilməli, yemək sıralanmasına əməl edilməlidir. Yüksək kaloriyalı qidaların verilməsinin qarşısı alınmalı, lakin tez çəki itirilən pəhrizlərdən istifadəyə qadağa qoyulmalıdır. Uşaq və yeniyetmələrə qidalanma proqramı hazırlanarkən boy və çəki inkişafının yaşından geri qalmamasına diqqət edilməlidir.  Gündəlik kaloriyanın 25-30% -ni yağ, 50-55% ni karbohidrat və 20-25% ni protein daxil edilir. Müalicənin sonunda xəstələrin 5-10% qədər çəki itirməsi piylənmənin ağırlaşmaların qarşısını almaqda vacibdir.

Piylənməsi olan uşaqların qəbul etməsi lazım olan orta gündəlik kaloriya miqdarı (kiloqram/ kaloriya olaraq verilmişdir):

İdmanın əsas məqsədi oksigen dağılımını və metabolik prosesləri yoluna qoymaq, əzələ gücünü, dayanıqlılığı inkişaf etdirmək, bədən piyini azaltmaq, əzələ-oynaq hərəkətlərini daha da yaxşılaşdırmaqdır. Dünya səhiyyə Təşkilatı 5 ilə 17 yaş arasındakı uşaqlara gündə ən azı 60 dəqiqə orta ağır idman edilməsini tövsiyə edir. İdmanın bazal metabolizm sürəti artırıcı, iştahanı azaldıcı, enerji və çəki itirilməsində, həm də itirilən çəkinin yenidən qayıtmasının qarşısının alınmasında və piylənmədən ortaya çıxa biləcək problemlərin aradan qaldırılmasında təsirlidir.

İdman növləri aerobik və anaerobik olmaqla ikiyə bölünür. Aerobik idman (uzun məsafəli qaçış, üzgüçülük və s.) daha uzun müddət amma daha az qüvvə xərclənərək edilir.  Ağırlıq qaldırma  kimi olan anaerobik idmanda isə qısa vaxt ərzində çox qüvvə və enerji sərf edilməsinə ehtiyac olur.Tədqiqatlarda xüsusən yeniyetmə dövründə piylənməsi olan uşaqlara aerobik idmanla bərabər olaraq aşağı kaloriyalı pəhrizin verilməsi də yaxşı nəticələr verdiyi görülmüşdür.

Uşaqlarda piylənmənin əsas müalicəsi həyat tərzinin düzəldilməsi olsa da insulin rezistentliyi, hipertenziya, dislipidemiya, obstruktiv yuxu apnesi kimi ciddi piylənmə ağırlaşmaları varsa farmokoloji müalicəyə ehtiyac ola bilər. FDA tərəfindən 12-16 yaş uşaqlar arasında çəki itkisi üçün orlistat istifadəyə icazə verilən yeganə preparatdır. Triqliseridlərin intestinal absorbsiyanı 30%-ə qədər azaldığına görə istifadə oluna bilinər. Dərman yağda həll olan vitaminlərə təsir etdiyinə görə dərman qəbulundan 2 saat əvvəl multivitamin verilməsi məsləhət görülür. Metformin insulinə davamlı tip 2 diabet mellitus-da və polikistik yumurtalıq sindromunda istifadə olunsa da, çəkiyə, bədən kütlə indeksinə və bel dairəsinə təsir göstərir. 10 yaş üstündə uşaqlarda istifadə olunur. Müalicə sonunda aclıq insulin səviyyəsi, həmçinin lipid səviyyəsi də düşür.

Uşaqlarda cərrahi yolla müalicə barədə  çox məlumat yoxdur və əməliyyata göstərişlərə ciddi yanaşılmalıdır.

Nəticə olaraq, qeyd etməliyik ki, piylənmə son dövrlərdə texnoloji inkişafın sürətlənməsi ilə birgə uşaqlar arasında artan, həyat keyfiyyətini aşağı düşürən, ciddi ağırlaşmalara səbəb ola bilən bir xəstəlikdir. Əgər qarşısı alınmazsa get-gedə daha da artacaqdır. Piylənmə olan uşaqların həyatları həm onun ağırlaşmaları, həm də psixolojik  yoldan məhdudlaşacaqdır. Müalicə və qorunmada əsas məqam isə ailənin verdiyi tərbiyədir. Çünki ailədə verilən vərdişlər ömür boyu davam etməkdədir. Ailələr və uşaqlar düzgün qidalanma haqda marifləndirilməli, qəbul edilən kalorinin itirilməsi üçün idmanlar edilməlidır. Piylənmənin müalicəsində də əsas məqsəd çəki itirilməsi ilə doğru həyat tərzinin ailə və uşağa öyrədilib yenidən çəki almasının qarşısını almaq və gələcək nəslimizi qorumaq olmalıdır.

Nərmin Əzizova,

Elmi-Tədqiqat Pediatriya İnstitutunun həkimi və dissertantı,

ATU-nun I Uşaq Xəstəlikləri kafedrasının əməkdaşı