Yeni koronavirus infeksiyasının pediatrik problemləri

Bakı, 19 iyun, AZƏRTAC

SARS-CoV-2 koronavirusunun səbəb olduğu yeni koronavirus infeksiyası – COVID-19 sürətlə inkişaf edərək bütün dünyada ictimai sağlamlığa təhlükə yaradıb.

Bu günə qədər COVID-19-a aid olan ədəbiyyatın böyük qismində böyüklərin xəstələnmə halları araşdırılıb, lakin əldə olunan nəticələr bütün hallarda uşaqlara şamil edilə bilməz. Ağır gedişli COVID-19 olan xəstələr arasında uşaqların sayının cüzi olmasına baxmayaraq, yenidoğulmuşlarda, uşaqlarda və yeniyetmələrdə yeni koronavirus infeksiyası haqqında bu gün əldə edilən əsas müddəaları nəzərə almaq lazımdır.

Qeyd etmək lazımdır ki, son vaxtlara qədər COVID-19 – un statistikasında körpələr və uşaqlar göstərilməyib. Lakin xəstələnmə hallarının artması ilə əlaqədar olaraq COVID-19 ilə xəstə olan analardan dünyaya gəlmiş xəstə yenidoğulmuşların sayı da artıb. İlk növbədə COVID-19 zamanı ola biləcək perinatal risklər üzərində dayanmaq və yeni koronavirus infeksiyasının hamiləliyin gedişatına və nəticəsinə təsiri ilə bağlı suala cavab tapmaq lazımdır. Bununla yanaşı, infeksiyanın vertikal yolla ötürülməsi faktına dair sübutlar tapmaq və ananın COVID-19 ilə xəstə olduğu təqdirdə yenidoğulmuş körpənin ana südü ilə qidalandırılmasının təhlükəsizliyi barədə sualı araşdırmaq tələb olunur.

AZƏRTAC xəbər verir ki, bu fikirlər Azərbaycan Tibb Universitetinin kafedra müdiri, tibb elmləri doktoru, professor Lalə Allahverdiyevanın yazısında yer alıb.

Professor yazır ki, əgər kəskin respirator virus infeksiyalarının hamiləliyin gedişatına və nəticəsinə ola biləcək ümumi məlum əlverişsiz təsirlərinə əsaslansaq və bu faktları diqqətə alsaq, deməli eyni perinatal riskləri COVID-19 zamanı da nəzərə almaq lazımdır: “Mövcud ədəbiyyatda göstərilir ki, hamiləlik dövründə ağır koronavirus infeksiyası (SARS, MERS) keçirən qadınlar arasında vaxtından əvvəl doğuş, düşük, preeklampsiya və təcili keysəriyyə əməliyyatı, həmçinin perinatal ölüm halları artıb. COVID-19-un ağır forması olan anada yaranan hipoksemiya bətndaxili asfiksiyaya, vaxtından əvvəl doğuşlara və digər risklərə səbəb ola bilər.

Bu günə qədər hamiləliyin üçüncü trimestrində COVID-19 ilə xəstələnmənin tək-tək halları təsvir olunub. Bütün hallarda doğuş keysəriyyə əməliyyatı vasitəsilə aparılıb.

Bununla yanaşı, COVID-19–a görə testin nəticəsinin təsdiqlənməsinin gözlənilməsi ilə bağlı olaraq hamilələrin müalicəsinin gecikməsi müəyyən narahatlıq doğurur. Hamilələrdə test nəticələrini gözləmədən müalicə strategiyasını hazırlamaq döl üçün zərərsiz, aşağı dozalar üsulu ilə kompüter tomoqrafiyası müayinəsindən istifadə etmək məqsədəuyğundur.

İnfeksiyanın anadan uşağa vertikal yolla ötürülməsi ilə yaranmış bətndaxili yoluxma sübut olunmadığı üçün bütün yoluxma hallarının doğuşdan sonra baş verdiyi düşünülür. Yenidoğulmuşun COVID-19–a görə müsbət test nəticəli ana ilə yaxın təması zamanı horizontal yolla yoluxması daha çox ehtimal olunur. Buna görə, hazırda yenidoğulmuş uşağa yardım göstərilən zaman uşağın COVID-19 statusu aydınlaşana qədər onun və ananın bir–birilərindən təcrid edilməsinin vacibliyi müzakirə olunur.

Test nəticəsi mənfi olduqda uşaq ailədəki infeksiya mənbəyi olan şəxs ilə təmasın qarşısının alınması şərti ilə doğum şöbəsindən evə yazıla bilər. COVID-19 testinin nəticəsi pozitiv olan analardan dünyaya gəlmiş bütün sağlam uşaqlar doğum evindən çıxdıqdan sonra neonatoloqun müşahidəsində və pediatrın daimi nəzarətində olmalıdırlar.

Yenidoğulmuşun COVID-19 statusunun müsbət olmasının təsdiqlənməsi zamanı ananın vəziyyəti imkan verərsə, uşaq ana ilə birlikdə qala bilər. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı və Avropa Milli Pediatrik Assosiasiyalar Birliyinin tövsiyələrinə uyğun olaraq epidemiya əleyhinə şərtlərə ciddi əməl olunursa, uşaq COVID-19 keçirmiş ana ilə bir məkanda qala bilər. Qeyd edilən tövsiyələr ona əsaslanır ki, koronavirusa yoluxan qadının sağlamlıq vəziyyəti imkan verirsə və o, ağız və burunu örtən maskanı taxmaq, əllərini sabunla ən azı 20 saniyə yumaq, uşaqla fiziki təmas müddətini azaltmaq kimi gigiyena qaydalarına əməl edirsə, həmçinin ananın təmasda olduğu səthlər mütəmadi olaraq dezinfeksiyaedici maddələr ilə işlənilirsə, onda ana ilə uşağın eyni məkanda birlikdə qalması mümkündür. Hazırda profilaktik tədbirlərə riayət edilməsi şəraitində və süd nümunəsində SARS-CoV-2-yə görə neqativ cavabın alınması zamanı anada xəstəliyin olması ana südü ilə qidalanmaya əks göstəriş deyil”.

Lalə Allahverdiyeva qeyd edib ki, hazırda aparılan tədqiqatların nəticələrinə əsasən, COVID -19-a yoluxan analardan dünyaya gəlmiş yenidoğulmuşlarda simptomsuz gedişdən ağır tənəffüs çatışmazlığına qədər müxtəlif kliniki formalar müşahidə olunur. COVID-19 infeksiyasının xüsusən də yarımçıq doğulmuş uşaqlarda klinik təzahürləri qeyri-spesifikdir. Temperaturun labilliyi qeyd olunur, respirator simptomlara isə taxipnoe, iniltili tənəffüs, burun qanadlarının gərginliyi, apnoe, öskürək və taxikardiya aid edilə bilər. Bəzən əmmə zəifliyi, ümumi halsızlıq, qaytarma, ishal, qarında köp müşahidə olunur. Periferik qan göstəriciləri normal dəyərlər daxilində ola bilər, həmçinin leykositoz, limfopeniya, cüzi trombositopeniya aşkar edilə bilər. C-reaktiv zülalın səviyyəsi adətən xəstəliyin ağırlığı ilə korrelyasiya edilir. Ümumilikdə, yenidoğulmuşlarda COVİD-19-un gedişi qənaətbəxşdir.

Koronavirus pandemiyasının başladığı vaxtdan etibarən aparılan tədqiqatlar göstərir ki, uşaqlarda COVID-19 nəinki daha az inkişaf edir, hətta xəstəliyin özü də əhəmiyyətli dərəcədə yüngül və ya simptomsuz keçir. Bununla yanaşı, qeyd edilən qanunauyğunluq həm sporadik hallarda, həm də ailəvi yoluxma ocaqlarında təyin edilib.

ABŞ-ın Xəstəliklərə Nəzarət və Profilaktika Mərkəzləri (CDC) 18 yaşa qədər olan uşaqlarda COVID-19 infeksiyası ilə xəstələnmənin təhlilini nəşr ediblər. Əldə edilən məlumatlara görə, uşaqlar və yeniyetmələr böyüklərə nisbətən xəstəliyə daha az həssasdırlar və COVID-19 diaqnozu qoyulmuş xəstələrin 1-5 faizini təşkil ediblər. Bundan başqa, təyin edilib ki, 10 yaşa qədər uşaqlar xəstələrin yalnız 0,9 faizini, 10-20 yaş arası uşaqlar isə 1,2 faizini təşkil ediblər. Hospitalizasiyaya 10 faizə qədər uşaqlarda ehtiyac yaranıb. Ağır gediş orta hesabla 1 faiz qeyd edilir, əksər hallarda xəstəliyin ağırlaşmış formaları xroniki yanaşı xəstəlikləri olan uşaqlarda inkişaf edir.

Lakin qeyd etmək lazımdır ki, uşaqlar infeksiyanın yayılmasında əhəmiyyətli rol oynayırlar. Belə ki, xəstəliyin simptomsuz və yüngül formaları çox vaxt diqqətdən kənarda qalır və məhdudlaşdırıcı tədbirlərə ehtiyac qalmır. Uşaqlarda hətta xəstəliyin simptomları olmadan belə, virusun yayılması çox uzun müddət davam edə bilər. Y.Dong (2020) və S.Hagmanna (2020) görə uşaqlar infeksiyanın potensial mənbəyidir və COVID-19-un onlarda yüngül gedişli olması yeni koronavirus infeksiyanın yayılmasında uşaq populyasiyasının epidemioloji əhəmiyyətinin qiymətləndirilməməsinə səbəb olur.

Beləliklə, xəstəliyin simptomsuz və yüngül gedişi olan uşaqlar infeksiyanın ötürülməsində və pandemiyanın davam etməsində əsas kontingenti təşkil edirlər.

Əsas məsələ hiper və hipodiaqnostikanın əsassız, həddindən artıq və ya natamam müalicənin aradan qaldırılması, həmçinin xəstələnməni azaltmaq üçün uşaqlarda koronavirus infeksiyasının düzgün diaqnozu, müalicəsi və profilaktikasıdır.

Uşaqlarda xəstəlik fonunda laborator göstəricilərdəki dəyişikliklərin bəzi xüsusiyyətləri qeyd edilib. Uşaqlarda böyüklərdən fərqli olaraq, hemoqrammda dəyişikliklər nisbətən az hallarda müşahidə olunur. Koronavirusa yoluxan uşaqlarda xüsusilə davamlı limfopeniya nadir hallarda müşahidə olunur. Uşaqlarda xəstəliyin başlanğıcında leykositlərin normal göstəriciləri və ya limfopeniya əlamətləri olan zəif ifadə olunmuş leykopeniya qeyd olunur. Bəzi yoluxmuş uşaqlarda transaminazaların, kreatinkinazanın və mioqlobinin səviyyəsi yüksələ bilər. C-reaktiv zülalın səviyyəsi uşaqların əksəriyyətində yüksəlir. Xəstəliyin daha ağır halları D-dimerin səviyyəsinin artması və davam edən limfopeniya və eozinopeniya ilə müşayiət olunur. Xəstə uşaqların bioloji nümunələri – nazofaringeal yaxma, bəlğəm, bronxoalveolar lavaj, qan nümunələri virus RNT-si daşıyır. Laborator göstəricilərdəki sonrakı dəyişikliklər xəstəliyin gedişi ilə əlaqəlidir və xəstəliyin ağırlaşmaları üçün tipik ola bilər.

Şüa diaqnostikası koronavirus infeksiyasına görə şübhəli olan və ya diaqnozun təsdiqləndiyi bütün uşaqlarda aparılır. Döş qəfəsi rentgenoqrafiyasını mümkün qədər tez aparmaq lazımdır. Daha sonra isə göstərişə görə kompüter tomoqrafiyası aparmaq olar.

Dünyanın bir çox ölkələrinin tədqiqatçıları birmənalı şəkildə qəbul edirlər ki, COVID-19 olan uşaqlarda böyüklər ilə müqayisədə yalnız xəstəliyin daha yüngül gedişi deyil, həm də infeksiyanın xoşagəlməz nəticələri daha az faizdə qeyd olunur. Uşaqlarda xəstəliyin manifest formaları inkişaf etdiyi hallarda əsas klinik təzahürlər böyüklərdə olan təzahürlərə oxşar olur. Bu zaman üstünlük təşkil edən simptomlar qızdırma, öskürək və damaq badamcıqlarının hiperemiyasıdır. Qeyd olunur ki, uşaqlarda böyüklərlə müqayisədə ağır pnevmoniya daha az hallarda inkişaf edir. Həmçinin daha az hallarda laborator göstəricilərdə dəyişikliklər müşahidə olunur. İshal uşaqlarda COVID-19 infeksiyası fonunda böyüklərlə müqayisədə daha tez-tez qeyd olunur.

Böyük Britaniya Pediatrik Xidmətinin tövsiyələrinə əsasən, anadangəlmə ürək qüsuru, bronxopulmonar displaziya, tənəffüs yollarının qüsurları, həmçinin anemiya, ağır dərəcəli hipotrofiya, immunodefisit vəziyyətlərlə olan və ya uzun müddət immunosupressiv müalicə alan, COVID-19 infeksiyası olan xəstələrlə təmasda olmuş uşaqlar xəstəliyin ağır gedişinin inkişafına görə risk qrupuna daxil edilməlidirlər. Risk qrupuna təngnəfəslik, oksigen saturasiyasının ≤ 92 faizdən aşağı düşməsi, 3-5 gün davam edən hərarət, huşun pozulması, ikitərəfli və ya çoxpaylı infiltrativ dəyişikliklər və plevral effuziya şəklində ağciyər rentgenoqrammasının dəyişiklikləri, digər orqan və sistemlərin zədələnməsi, koinfeksiyası olan, həmçinin yaşı 3 ayadək olan uşaqları daxil etmək lazımdır.

Differensial diaqnozu aşağıdakı infeksiyalarla aparmaq lazımdır: qrip, paraqrip, adenovirus, respirator-sinsitial virus, rotavirus, insan metapnevmovirusu, SARS koronavirus infeksiyası, digər virus infeksiyaları, Mycoplasma pneumoniae və Chlamydia pneumoniae tərəfindən törədilən infeksiyalar, bakterial pnevmoniya.

Məlumdur ki, klinik təzahürlərin şiddəti və COVID-19-un ağırlıq dərəcəsi əksər hallarda komorbid vəziyyətlərin mövcudluğundan aslıdır. SARS-CoV-2 virusu ilə əlaqədar olan monoinfeksiya əksər hallarda yuxarı tənəffüs yollarını yüngül və ya orta dərəcədə zədələyir, digər respirator virusları ilə (respirator – sinsitial, rinovirus, bokavirus, adenovirus) koinfeksiya xəstəliyin gedişatını ağırlaşdırır və tənəffüs yollarının aşağı şöbələrinin zədələnməsinə gətirib çıxarır (pnevmoniya, bronxiolit).

Uşaqlarda COVID-19-un əsaslandırılmış etiotrop müalicəsi yoxdur, bununla əlaqədar olaraq virus əleyhinə preparatların təyin edilməsi onların koronavirusların səbəb olduğu mövsümi KRVİ-in müalicəsindəki effektivlikləri haqda mövcud məlumatlara əsaslanır. Hazırda böyüklərdə COVID-19–un müalicəsi üçün tövsiyə olunan preparatların əksəriyyətinin uşaqlar üçün yaş məhdudiyyəti var, buna görə xəstə uşaqlar üçün virus əleyhinə preparatların təyin edilməsi həkim–pediatr tərəfindən əsaslandırılmalıdır. Etiatropyönlü preparatların infeksiyanın orta ağır və ağır gedişlərində ehtimal edilən effektin arzuolunmaz təzahürlərin potensial inkişaf etmə riskini üstələdiyi zaman istifadə edilməsi əsaslandırılıb.

Patogenetik terapiyaya adekvat hidratsiya, hipertermiyanın aradan qaldırılması, mukolitik terapiya və respirator dəstək daxildir.

Xəstəxanadan çıxış klinik sağalmanın və koronavirus RNT–si müayinəsinin iki dəfə alınmış mənfi cavabının olması zamanı mümkündür.

Beləliklə, xəstəliyin klinik mənzərəsində uşaqlarda da böyüklərdəki kimi qızdırma və respirator sindrom üstünlük təşkil edir. Müxtəlif ölkələrin təcrübəsi göstərir ki, uşaqlarda böyüklər ilə müqayisədə, xəstəliyin daha yüngül gedişi qeyd olunur (40 faiz halda hətta qızdırma olmadan), viral pnevmoniyanın inkişafı daha az xarakterikdir, simptomlar adətən ağır deyil, letal nəticələr daha az müşahidə olunur.

Eyni zamanda, son vaxtlarda simptomatikaya görə nadir Kavasaki xəstəliyinə oxşar olan kəskin iltihabi sindromun koronavirus pandemiyasının yayıldığı regionlardakı uşaqları xəstələndirdiyi haqda məlumatlar yayılıb. Dünyanın müxtəlif ölkələrindən olan həkimlər bildirirlər ki, SARS-CoV-2 koronavirusun yayılması sona qədər öyrənilməmiş Kavasaki sindromu ilə xəstələnmiş uşaqların sayının qeyri-adi artması ilə müşayiət olunur. İtaliyalı həkimlər uşaqlarda yeni iltihabi sindromun meydana gəlməsini araşdırıblar və onun SARS-CoV-2 virusu ilə əlaqəli olduğunu ehtimal etdilər. Kavasaki xəstəliyi əsasən körpələrdə və məktəbəqədər uşaqlarda müşahidə edilirdi. Lakin, qeyd edilən bu sindrom hazırda daha böyük yaşlı uşaqlarda da müşahidə olunmağa başlayıb. Həmin xəstəlik yüksək hərarət, səpgi, ödemlər, həmçinin infeksion-toksiki şokla müşayiət olunur. Bənzər simptomlar olan xəstələnmə halları ABŞ və Avropadakı uşaqlarda qeydə alınıb, bəziləri isə letal nəticələr verib. Amerikalı həkimlər bu vəziyyəti “COVID-19 ilə əlaqəli müvəqqəti pediatrik multisistemli iltihabi sindrom” adlandırırlar.

Hazırda uşaqlarda COVID-19-un yüngül və simptomsuz formalarının üstünlük təşkil etməsinin nə ilə əlaqədar olduğu haqda müxtəlif fərziyyələr mövcuddur. Belə ki, Q.Cao və həmmüəlliflər (2020) uşaqlarda infeksiyanın daha əlverişli gedişli olmasını, onlarda yeni koronavirus ilə yoluxma arasında daha qısa zaman intervalının olması və vərəm əleyhinə aparılmış vaksinasiya ilə əlaqələndirirlər, hansı ki, anadangəlmə immunitetin daha adekvat cavabına səbəb olur. P. Lee və həmmüəlliflər (2020) isə öz növbələrində uşaq orqanizminin qeyd edilən infeksiyaya daha az həssas olmasını və daha yüngül gedişatın olmasını immun cavabın yaş xüsusiyyətləri, tənəffüs yollarının əlverişsiz ətraf mühit faktorları ilə az təsirə məruz qalması və koronavirus üçün hüceyrə reseptoru olan angiotenzin çevirici fermentin-2 (ACE-2) funksiyasının yaş xüsusiyyətləri ilə əlaqələndirirlər. Lakin bu hipotezlərin heç biri etibarlı sübutlara malik deyil. Bu da elmi tədqiqatların davam etdirilməsinin zəruriliyini göstərir.

Sonda bir daha qeyd etmək lazımdır ki, istənilən yaşda olan uşaqlar koronavirus ilə yoluxmaya həssasdırlar. Uşaqların epidemik prosesə qoşulması əsasən ailədaxili təmaslar səbəbindən baş verir. Məhz uşaqlar, xəstəliyin simptomsuz və yüngül gedişinin ən yüksək səviyyəsini təşkil edən kateqoriya kimi pandemiyanın davam etməsi üçün əsas transmissiv potensialı təşkil edirlər.

Əksər hallarda uşaqlarda koronavirus infeksiyası yüngül KRVİ şəklində keçir. İnfeksiyanın ağır gedişinin əlaməti kimi təngnəfəsliyin əmələ gəlməsi, tənəffüsün çətinləşməsi və saturasiyanın azalması ola bilər. Virusun mümkün mutasiyasını və virulentliyinin artmasını nəzərə alaraq, COVID-19-un yayılma dinamikasını proqnozlaşdırmaq mümkün deyil. Buna görə də, hər hansı KRVİ ilə təmas zamanı həkim-pediatrlar epidemioloji oyanıqlıq vəziyyətində olmalı və profilaktik tövsiyələrə riayət etməlidirlər. Bundan başqa, ambulator-poliklinika şöbəsinin həkim-pediatrlarının pulsoksimetrlər ilə təmin edilməsi həyati vacib məsələdir. Hazırda yeni koronavirus infeksiyasına qarşı peyvənd, profilaktik və terapevtik effektivliyi sübuta yetirilmiş dərman preparatları yoxdur. Buna görə də, uşaqlarda SARS-CoV-2 ilə yoluxmanın qarşısını almaq üçün əllərin sabun və ya dezinfeksiyaedici vasitələrdən istifadə edilməklə tez – tez yuyulması daxil olmaqla profilaktik tədbirlər görmək, xəstələr ilə təmasdan qaçmaq lazımdır. Pandemiya dövründə uşaqların planlı profilaktik peyvəndlənməsini davam etdirmək vacibdir.