Pnevmoniyaya elmi baxış (I Hissə)

Pnevmoniyalar – ağciyər parenximasının inflamasyonudur. Dünyada uşaqların morbite və mortalitenin ən əsas səbəbidir. Təqribən il ərzində dünyada 158 milyon pnevmoniya diaqnozu qoyulur. 95% dən çoxu inkişaf etməkdə olan ölkələrdə görülür. 1 yaşından kiçik uşaqların ölümlərinin 48,4% nin, 1-4 yaş arası isə 42,1% dən pnevmoniyalar səbəbkardır. Amma, peyvəndin yayılması hesabına risk çox aşağı səviyyəyə düşmüşdür. Heptavalvan konyuqə pnevmokokk peyvəndinin başlanması və peyvəndin pnevmokokk pnevmoniyasına təsirinin olması Amerikada ilk 1 yaş uşaqları arasında pnevmoniyanın 30% azalmasına səbəb olmuşdur. İnkişaf etməkdə olan ölkələrdə qızılca peyvəndinin istifadəsi qızılcaya bağlı olan pnevmoniyaların ölüm sıxlığının azalmasına səbəb olub.

Pnevmoniyaların təsnifatı

Anatomik yerləşməsinə görə:

1. Lobar pnevmoniya
2. Bronxopnevmoniya (lobular pnevmoniya)
3. İnterstisyial pnevmoniya

Etiologiyasına görə:

Enfeksiyoz

1. Bakterial
2. Virus
3. Parazitlər
4. Fungal
5. Mikobakteriyel

Non infeksiyoz

1. Fiziksel
2. Kimyasal
3. İmmunolojik

Klinik tabloya görə

1. Tipik pnevmoniya
2. Atipik pnevmoniya

Empirik müalicəyə yaxınlaşmağa görə

1. Cəmiyyətdə yayılan pnevmoniyalar
2. Xəstəxanada inkişaf etmiş pnevmoniyalar ( Sağlıq baxımıyla ilişkili pnevmoniya, Ventilyatorla ilişkili pnevmoniya) Nozokomial
3. İmmun çatışmazlığı olan xəstələrdə pnevmoniya
4. Aspirasyon pnevmoniya
5. Kongenital pnevmoniyalar

Ağırlıq vəziyyətinə görə

1. Yüngül pnevmoniyalar
2. Ağır pnevmoniyalar

Aşağı tənəffüs yollarının infeksiyalarına zəmin yaradan risk faktorları

Yaş ( ‹1 yaş)

Erkən doğum və kiçik doğum ağırlığı

Malnütrisyon

Altda yatan xəstəlik varlığı (anadangəlmə ürək xəstəlikəri, diabetes mellitus və b.)

D vitamini çatışmazlığı

Sosial faktorlar

Ana südü ilə qidalanmama

Sosial vəziyyətin aşağı olması

Geniş ailə, Bağçaya getmə (toplum arasında çox olma)

Ananın yaşı və təhsili

Başda siqarət olmaqla ev daxili və xarici toz kirliliyi

İmmun çatışmazlıq

Qış mövsümü

Pnevmokok pnevmoniyası Törədicisi S. Pneumoniae dır. Yenidoğulma dövrü xaric uşaqlarda ən çox rast gəlinən bakterial pnevmoniya növüdür.  Ən çox məktəbəqədər uşaqlarda rast gəlinir. Qış sonu və yaz qabağı daha çox olur. Oraq hüceyrəli anemiyası, nefrotik sindrom diaqnozu olan uşaqlarda və splenektomi olmuş xəstələrdə daha çox infeksiyaya meyil müşahidə olunur. Kliniki sipmtomlar yaşa görə fərqli ola bilər. Südəmər dövrdə xəstəlik əsasən viral infeksiya əlamətləri olan bir neçə günlük burun axıntısı, konyuktivit, otitis media ilə başlayır.  Kiçik yaşlı uşaqlarda isə yüksək hərarət, taxipne, yuxululuq, narahatlıq, qusma, ishal və qarın ağrısı kimi xəstəliyə məxsus olmayan simptomlar müşahidə olunur. Böyük uşaqlarda qəfil başlayan yüksək hərarət ( ≥ 38,5C), titrətmə, bəlğəmli öskürək, döş qəfəsi ağrısı və toksik görünüm tipikdir. Diaqnoz da körpələrdə və kiçik yaşlı uşaqlarda bronxopnevmoniya əsas müşahidə olunur. İnfeksiyalaşmış lobların yanında sağlam lobların olması yama tərzində konsolidasyon( ağciyər qrafisində bərkimə) görülməsinə səbəb olur. Məktəbəqədər, məktəb dövründə loblar, lobular və ya seqmentar tutulma olur.  S. Pneumonia kiçik yaşlı uşqlarda bakteriemiyaya səbəb olur ki nəticədə sepsis, menengit, septik artrit və digər fokal infeksiyalara səbəb ola bilər.

Grup A Streptokokk (GAS) pnevmoniyası: Su çiçəyi başda olmaqla, qızılca, influenza kimi viral infeksiyalardan sonra görülən pnevmoniyadır. Qəfil başlayan yüksək və uzamış hərarət, titrətmə, tənəffüs çatışmazlığı və plevrit tipində olan döş qəfəsində ağrı ən əsas klinik simptomdur. Bakteriemiya və plevral efüzyon tez tez görülür. Diaqnostik olaraq tək və ya ikitərəfli lobar, seqmentar ya da interstisial nüfuz ola biləcəyi kimi nekrotizian pnevmoniya və empiema da inkişaf edə bilər. GAS də düzgün antibiotik müalicəsi aparılsa da 10 gündən uzun çəkən qızdırma ola bilər.

Haemophilus influenza pnevmoniyası: Uşaqlıq dövrü pnevmoniyaların 20% Hib tip b və daha nadir olaraq Hib xarıc ( tip a, c və d). Ən çox 3 ay- 2 yaş arası olur, əsasən bakteriemi nəticəsində inkişaf edir. H. Influenzae menegit, septik artrit, osteomielit, sepsis kimi invazif infeksiyalarada səbəb ola bilər. Çox vaxt otitis media da pnevmoniyaya ilə birgə görülür. Qan və ya plevral mayedən əkilmə nəticəsində dəqiq təyin oluna bilər. Diaqnostik cəhətdən Lineer infiltrasyadan və havalanma artmasından yama tərzi infiltrasyaya qədər dəyişir. Empiema ya da pnevmotosellərin bərabər görüldüyü kimi həm də lober konsolidasyon əlamətləri də ola bilər.  Yuxarı tənəffüs yollarına virusun aspirasiyası hesabına tipləndirilməyən H. Influenzae ilə  pnevmoniyalar inkişaf edir.

Stafilokok pnevmoniyası: 70% uşaqlarda 1 yaşın altında, 30% uşaqlarda isə 3 ayın altında görülür. Malnutrisyonlu uşaqların 1/3 ində pnevmoniya səbəbi S.aureusdur. Qızılca, su çiçəyi, influenza kimi viral infeksiyalarla da birgə ortalığa çıxa bilər. Klinik tablo sürətlə inkişaf edərək bir neçə saat ərzində özünü büruzə verə bilər. Əsasən toksik görünümdədir.  Erkən dövürdə ağciyər Rentgen normaldır və ya minimal fokal lober konsolidasyon görünə bilər. Hematogen yayılmaq ilə əsasən bilateral nüfuz olur, fokal abseslər görülür. Sürətlə ilərləmə nəticəsində plevral efüzyon, empiema (60%), pnevmotoseller (40%), pnevmotoraks (20%) və piopnevmotoraks yarana bilər. Pnevmoniya diaqnozu qoyulan və amoksisilin başlanan bir uşaqda qızdırma 48 saatdan daha uzun müddət davam edirsə və diaqnostik olaraq pnevmotosel, empiema  və ya abses görüntüsü varsa stafilokok infeksiyası düşünülməlidir.

Virus pnevmoniyalar:

Viruslar tək başına uşaqlıq dövrü pnevmoniyaların 14-35% ni təşkil edir. Viruslar əsasən 5 yaşın altındakı uşaqlarda daha çox görülür. 2 yaşın altında 80%, 2-5 yaşda 58%, 5 yaş və üstü 37%  görülür. İnfeksiyon proseslər qış aylarında daha çox görülür. Vaxtından əvvəl doğulan və həyatın ilk 6 ayında xəstəxanaya yatışın, morbidite və mortalitenin ən əsas səbəbidir.  İnfluenza, parainfluenza,  RSV epdemiyalar edə bilərkən, adenovirus, coronavirus, rinovirus infeksiyalar daha çox endemik olur.  Pnevmoniyadan əvvəl qrip, qızdırma və öskürək əlamətləri qeyd olunur. Klinik tabloda otitis media, farengit, konyuktivit də görülə bilər. Klinik görünüşdə xəstələr toksik görünümdə olmasalarda qəfil ağır hipoksiyaya girə bilərlər. Fiziki müayinə simptomları yayılmış və bilateraldır.  Tək simptom taxipne ola biləcəyi kimi, xışıltı, raller, ronkuslar, döş əzələlərin çəkilməsi və apnelər də qoşula bilər. Ağır pnevmoniya inkişaf etdiyində sianoz, letargiya, dehidratasiya və tənəffüs çatışmazlığı da görülər. Diaqnostik olaraq havalanma da artış, hiluslarda nəzərə çarpma, seqmental və ya çizgisel atelektaziyalar, peribronxial və interstisial infiltrasiyalar görülür.

RSV pnevmoniyası:  RSV körpələrdə və uşaqlarda bronxiolit və viral pnevmoniyası törədə bilər. RSV ə bağlı bronxiolitlə pnevmoniyanı ayırd etmək çətindir. Hər ikisində də xışıltı, ekspiryumda uzama, ronkuslar, raller ve akciğer grafisinde infiltrasyalar ile ortaya çıxa bilər. Əsas xəstəliyi olan (siyanotik ya da komplike ürək xəstəliyi, bronxopulmonar displaziya,vb.), yarımçıq doğulmuş və ya immun çatışmazlığı olanlarda; Respiratuvar, infeksiyöz, kardiovasküler ağırlaşmalar daha çox rast gəlinir. Anadangəlmə ürək  xəstəliyi olanlarda  görülmə tezliyi % 93’dür.  Körpələrdə xışıltı olmadan da pnevmoniya görüləbilir.  RSV mövsümündə invazif pnevmokokkal (bakteremi, menenjit, pnömoni) ve meningokokkal xəstəlik insidansı artar.

İnfluenza virus pnevmoniyası  İnfluenza A (H1N1 ve H3N2) ve influenza B virüslerinin səbəb olduğu tez yoluxucu kəskin, qızdırmalı bir tənəffüs sistemi xəstəliyidir. Bu virüsler il boyunca antigenik dəyişikliyə ve mövsümi epidemiyalar edər. Körpələrdə, xronik ürək ve ağciyər xəstəliyi olanlarda ağır xəstəlik riski artar.  Uşaqlarda influenza infeksiyasını düşündüren ən əsas simptomlar  ≥38.5 °C hərarət, quru öksürək, baş ağrısı ve farengitdir.  İnfluenza pnevmoniyası, influenza infeksiyonunun nadir amma ölümcül bir ağırlaşmasıdır. Xəstəliyin ilk 24-48 saatinde olan takipne, tənəffüs çatışmazlığı ve siyanoza yol açar. Hərarət, öksürək ve qanlı bəlğəm görülə bilər.  Fiziki müayinədə yayqın krepitan raller, hışıltı ve kobud sərt tənəffüs eşidilə bilir. Döş qəfəsi rentgenoqrammada bilateral interstisyel infiltrasyalar və ya kəskin tənəffüs çatışmazlığı  sindromuna (ARDS) oxşar simptomlar ola bilər. İnfluenza infeksiyonu sonrası inkişaf edən sekonder bakteriyal pnevmoniya əsasən S.pneumoniae, S.aureus veya H. influenzae’ya bağlıdır. Sekonder bakteriyel pnevmoniya, primer influenza pnevmoniyasından daha çox rast gəlinir ve tipik olarak influenza simptomları düzəlirkən ortaya çıxır.  Influenza neurominidase protein, pnevmokokların tənəffüs yolu epiteline tutunmasını sağlayarak pnevmokok invaziya etməsini  asanlaşdırır.

M. pneumoniae pnevmoniyası Əsasən 5 yaş üstündəki uşaqlarda pnevmoniya səbəbidir. Bütün uşaqlıq dövrü pnevmoniyalarının %10-20’sinde görülür. Çox vaxt məktəb dövrü ve pubertat dövründə olan uşaqlarda pnevmoniya səbəbidir. Əsasən seropozitifite % 18-27’dir. Tənəffüs sistemi şikayətləri ile xəstəxanaya müraciət edən 5-15 yaş grupu uşaqlarda M.pneumoniae IgM pozitifliği %30.2’dir. Xəstəliin başlanğlc dövrü gizli, simptomsuz və yavaş gedir, ümumi olaraq vəziyyət yaxşı olur. Burun axıntısı yoxdur. Əsasən, yüngül hərarət, başağrısı, halsızlıq, fotofobiya və mialgiya görülən dövrdə davamedici quru, şiddetli, 3-4 haftaya qədər uzaya bilən öksürək vardır. Pnevmoniya çox vaxt farengit, servikal limfadenopatiya, konyuktivit, büllöz meningit ve otitis media bərabərliyində olur. Fiziki müayinədə  auskultasiyada tez-tez raller, ronkuslar və ya xışıltı eşidilir. Xəstələrin %10’unda makülopapüler və ya övrə dəri səpgisi ve artalgiya görülür.  Hemolitik anemiya, Stevens Jonhson Sindromu, hepatit, pankreatit, perikardit, miyokardit, meningoensefalit kimi ağciyər xarici organ tutulmaları da görülə bilir. Oraq hüceyrə anemiyası, immun çatışmazlığı, xronik ürək ve ağciyər xəstəliyi olan uşaqlarda ve nadirən sağlam uşaqlarda kimi  tipik bakteriyel pnevmoniyaya bənzər ağır klinik tablolara ve ARDS’ye (Kəskin Tənəffüs çatışmazlığı) səbəb olabilər. Xəstələrin döş qəfəsi grafilerinde, klinik simptomlarla ile uyğun olmayan (əsasən daha mülayim) çox vaxt tək tərəfli, %25 iki tərəflı, hilustan başlayıp, perifere ve alt zonlara doğru uzanan, yama tərzında veya buzlu şüşə görüntüsündə infiltrasya olan zonalar  görülür. Plevral efüzyon sadəcə %5’inde görüle biləcəyi kimi bəzi xəstələrdə lobar konsolidasyon ya da hiler limfadenopatiya görülə bilər. Leykosit sayısı normal ya da yüksek olsa da, EÇS əsasən yüksektir.

C. pneumoniae pnevmoniyası  Uşaqlıq dövrü pnevmoniyalarının %6-10’nin səbəbidir. Xüsusən 5 yaş üstündəki uşaqlarda klinik ve radyolojik olarak mikoplazma pnevmoniyasına bənzər tablo oluşturabilir. Əsasən farengit ile başlayır, səs batması, quru öksürək, başağrısı ve yüngül hərarət  olar. . Fizik muayenede xışıltı, ronkus ve raller eşidilər. Döş qəfəsi grafisinde əsasən lokalize, tək tərəfli parenximal infiltrasya olmasına baxmayaraq bilateral infiltrasyalar ve plevral efüzyon da bildirilmiştir. Nadirən miyokardit ve eritema nodosum kimi ağciyər xaricı simptomlarr görülebilir. C. trachomatis pnömonisi Səbəb, yenidoğan döneminde yoluxmuş anadan doğum kanalından qazanılır. Pnevmoniya inkişaf etmə riski %5-20’dir.  İlk əlamətlər doğumdan 3-13 hafta sonra ortaya çıxır. Pnevmoniya çox vaxt %50 konyuktivitlə bərabər olur. Tipik olarak qızdırma görülmür. Nazal axıntı, göy öskürək bənzəri öksürək, taxipniya görülə bilər. Fizik müayinədə yüngül  retraksiyonlar, krepitan raller vardır. Xışıltı eşidilməz. Döş qəfəsi grafisinde hər iki akciğerde havalanma artışı ve perihiler interstisyel infiltrasyon saptanır.  Leykosit sayısı normaldır, eozinofili (>400/ mm3 ) xəstələrin %75’inde olur.

Patofiziologiya: Normada mukosiliar təmizləmə ,sekretor İgA kimi normal sekresyon xüsusiyyətləri və öskürək hava yollarını təmizləyərək fizioloji qorunmanı təmin edir.

Bakterial pnevmoniyada: 1. Kolonizasyon

2. İnflamatuvar cavab
3. Alveolyar ödem və eksuda formasyonu
4. Alveollar və respirator bronxiollarda seroz eksuda, qan hüceyrələri, fibrin
5. Ağciyərdə konsolidasyon (bərkləşmə)

Viral pnevmoniyada:

1. İnhalasyon
2. Sitopatikdir və direk pnevmositlərivə bronxial hüceyrələrə təsir edir
3. Digerleri immun təsirlə inflamasyon formalaşır: Tıp 1 sitokinlər (CMİ) və Tip 2 sitokinlər (allerjik cavab) İnflamasyon → İmmun cavab
4. Ağciyər funksiyalarında pozulma, kiçik hava yollarında obstruksiya, hava boşluğunda kollaps
5. Ventilyasyon perfuzion pozulma və diffuzyon kapasitesində azalma → hipoksi

Dr. Nərmin Əzizova

PhD Uzman Dr. Əli Quliyev