Peyvəndlərin etibarlılığı və yan təsirləri

Peyvənd insan sağlamlıq tarixində qazanılmış ən böyük nailiyyətlərdən biri olub, orqanizmin immun sistemini qıcıqlandıraraq xəstəliyə qarşı immunitet yaradan bioloji profilaktika üsuludur. Hal hazırda peyvənd yoluxucu xəstəliklərdən qorunmaq üçün ən təsirli,  etibarlı, iqtisadi əlverişli və doğru tibbi yanaşma üsulu hesab edilir. Peyvəndləmənin aparılmasında məqsəd insanları infeksion xəstəliklərdən qorumaq, xəstəliyi nəzarət altına götürərək qarşısını almaq və imkan daxilində xəstəliyin törədicisini tədricən yox etməkdir. Dünya Səhiyyə Təşkilatı uşaqların sağlamlığı üçün peyvəndlərin vacibliyini vurğulayaraq 1974-cü ildən etibarən “Genişləndirilmiş Peyvəndlənmə Proqramı”-nı başlatmışdır.

1796-cı ildə ingilis alimi Edvard Jenner tərəfindən əsası qoyulan ilk çiçək əleyhinə peyvəndləmə sonralar bir çox infeksion xəstəliklərə qarşı da peyvəndin yaranmasına gətirib çıxarmışdır. Nəticədə  peyvəndlər insanlığı yüz illərlə mübarizə etdiyi xəstəliklərdən qorumuş və onların aradan qalxmasına yardım etmişdir. Xəstəliklərə Nəzarət və Qarşısının alınması Mərkəzi (Centers for Disease Control and Prevention –CDC) 1912-ci ildən etibarən belə xəstəlikləri qeydə almaqdadır. Yaradılmış peyvəndlərdən əvvəl və sonra müxtəlif infeksion xəstəliklərin rast gəlinmə tezliyinin təyini son onilliklərdə onların kəskin şəkildə azalmasını müəyyən etmişdir(1). Hal-hazırda hər bir ölkədə yerli yayılmış infeksiyalar da nəzərə alınaraq əhali arasında Peyvəndlərin Ümumi Milli İmmunizasiya Proqramı tətbiq edilir(2). Bir çox ölkələrdə uşaqlıq dövründə peyvəndlərin düzgün ardıcıllıqla edilməsi sayəsində qarşısı alına bilinən xəstəliklər daha az təsadüf olunur. Çiçək xəstəliyinin 1977 -ci ildən etibarən ortadan qalxması buna göstəriləcək ən uyğun misaldır.

Dünyada hər il 5 yaşın altında uşaqlar arasında 12 milyon ölüm qeydə alınır ki, bunların 98 faizi  inkişaf etməkdə olan ölkələrin payına düşür. Ölümlərin 60%-nə səbəb infeksion xəstəliklərdir: məsələn 2002-ci ildə qızılcadan 770 min, Hepatit B-dən 520 min, (215 min neonatal hepatit olmaqla), tetanusdan 410 min, hemofilus influenza tip B-yə bağlı olan invaziv infeksiyalardan 400 min, göy öskürəkdən 345 min, difteriyadan 5 min uşaq həyatını itirmişdir. Hər il 300 min uşaq vərəmdən itirilir. İnfeksion xəstəliklərin ağırlaşmalarına bağlı olaraq hər il 750 min uşaqda əllilik yaranır (3).

İnkişaf etməkdə olan ölkələrdə əsas Genişləndirilmiş Peyvəndlənmə Proqramına daxil olan 6 peyvənd (BCG, difteriya, göy öskürək, tetanus, poliomielit, qızılca) uşaqlar arasında 74%-dən az  həyata keçirilir ki, bu da yoluxucu xəstəliklərdən qorunmaq üçün yetərsizdir. Əhali arasında daha təsirli immunlaşma yaratmaq üçün bu rəqəm ən azı 90 %-i keçməlidir (4). Son bir neçə on il ərzində peyvənd inkişafında irəliləyiş insanların ən böyük tibbi nailiyyətinə çevrilmişdir və papilloma virusa, Chikungunya virusuna (CHIKV), hepatit C virusuna (HCV) və qrip virusuna qarşı peyvəndlərin tətbiqinə başlanmış, yeni nanovaksinlər  işlənib hazırlanmışdır(5).

Tətbiq olunan peyvənd sxemləri

Dünya Səhiyyə Təşkilatının 2018-ci ildə yenidən dərc etdiyi Peyvənd Cədvəli aşağıdakı kimidir. (6)

Peyvəndlərin mühüm əhəmiyyət kəsb etməsinin əsas səbəbləri:

• Peyvəndlər insan sağlamlığını qoruyur: digər sağlamlıq müdaxilələrindən fərqli olaraq, hər bir insanın sağlam qalmasına kömək edir, insanın fiziki inkişafına və həyat fəaliyyətinə maneə törətmir;
• Peyvəndlər çox sürətli təsir göstərirlər: 2000-2008-ci illər arası qızılcaya qarşı peyvəndlərin edilməsi bu xəstəliyə qarşı qlobal ölüm halını 78% azaltmışdır;
• Peyvənd həyatı qorumaqla yanaşı iqtisadi faydalıdır: Son zamanlarda, seçilmiş iqtisadçılar qrupu tərəfindən qlobal rifahı inkişaf etdirmək üçün 30 qənaətcil üsullardan biri kimi dördüncü sırada uşaqlar üçün genişləndirilmiş immunizasiya (peyvəndlənmə) proqramı göstərilmişdir(7).

Peyvəndlənmənin standartlaşdırılması

Peyvəndlənmə səhvlərini mümkün olduğu dərəcədə azaltmaq və  yan təsirləri minimuma endirmək üçün Peyvəndləmənin Stantarlaşdırılması qaydalarına ciddi əməl olunmalıdır.  Peyvəndlənmənin standartlaşdırılma qaydalarının ən əsasları aşağıda qeyd edilmişdir:

1. Peyvənd edilən tibb məntəqələri əhaliyə yaxın yerləşməlidir və ehtiyac olunan hər kəsə edilməlidir;
2. Peyvəndlər pulsuz ya da çox kiçik ödəmə ilə olmalıdır;
3. Peyvəndlənmədə həqiqi əks göstərişlərə əməl olunmalıdır, peyvəndlənmə fürsətləri əldən verilməməlidir;
4. Ailələr peyvəndin faydaları və riskləri barədə maarifləndirilməlidirlər;
5. Peyvəndin saxlanma və hazırlanma qaydalarına diqqətlə yerinə yetirilməlidir;
6. Peyvəndi edən tibb personalına yeni tibbi məlumatlar öyrədilməlidir;
7. Peyvənd qeydləri tam, düzgün və başa düşülən formada aparılmalıdır;
8. Cəmiyyətdə peyvəndlənmə göstəricisini yüksəldəcək yeni yollar tapılmalıdır (7) .

Peyvəndlənmədə yol verilən səhvlər

Peyvəndləmədə edilən səhvləri əsasən 4 qrupda cəmləşdirə bilərik:

1. Peyvəndlərin saxlanma və hazırlanma mərhələsindəki xətalar (soyuq zəncirlə bağlı olaraq);
2. İstifadəsi zamanı edilən xətalar (iynənin vurulma metodikası ilə bağlı olaraq);
3. İstifadədən sonra edilən xətalar (peyvənd qeydləri və müşahidəsi);
4. Yeni peyvəndlərin edilməsi ilə bağlı xətalar (8).

Peyvəndləmə zamanı edilə bilinəcək xətaları aradan qaldırmaq üçün və ya minimuma endirə bilmək üçün peyvəndlənməin hər mərhələsində qanunlara riayət edilməsi vacibdir.

Peyvəndlərin  saxlanılmasında soyuq zəncir şərtini ödəyə bilmək üçün lazım olan qaydalar aşağıdakılardır: 1.Canlı aşılar istiyə və işığa həssasdırlar, yalnız dondurularaq saxlana bilinirlər. 2.İnaktiv peyvəndlər dondurula bilməzlər. 3.Soyuducuda ən çox 1 aylıq peyvənd yerləşdirilməlidir. 4.Peyvənd soyuducusu yalnız bu məqsədlə istifadə olunmalıdır, daxili termometrlə temperatur nəzarətdə saxlanılmalıdır. 5.İstifadə müddətinə diqqət edilməlidir(9).

Peyvəndlərin hazırlanması dövründə diqqət olunması vacib olan məqamlar: 1.Sulandırılmış halda olan Difteriya tetanus(DT), difteriya-göy öskürək-tetanus (GDT), Difteriya-tetanus (Td), hepatit B (HB), hepatit A (HA) kimi peyvəndlər son istifadə tarixinə kimi işlədilə bilinər. 2.Sulandırıldıqdan sonra qızılca və qızılca-məxmərək-qulaqdibi (QPM) peyvəndi 4-8 saat, BCG 4 saat, su çiçəyi 30 dəq içində edilməlidir. Oral polimielit peyvəndi istifadə sonrası dondurula bilinər. 3.Fərqli peyvəndlər eyni şprisə toplanmamalıdır. 4.Doz hazırlamada və sulandırmada diqqətli olunmalıdır (10).

Peyvəndlənmə zamanı aşağıdakılar nəzərə alınmalıdır: 1.Peyvəndlənmə təlimatlara uyğun olaraq edilməlidir.2.BCG peyvəndi dəri daxili yerinə dərialtı edilərsə, peyvənd yerində irinləmə və limfadenit riski daha yüksəkdir.3.Tərkibində adyuvant təsirli əlavələr olan peyvəndlər (GDT, DT, Td, HB, HA) əzələ içi yerinə dərialtı edilərsə, lokal qıcıqlanma, qranuloma, steril abses, toxuma nekrozu, fibrozis yarana bilər. 4.Əzələ içinə edilməli olan peyvəndlər gluteal bölgəyə edilməməlidir. 5.Əzələ içi olunmalı olan peyvəndlər südəmər uşaqlarda ən çox bud, daha böyük uşaqlarda isə deltoid nahiyə məsləhət görülür. 6.Azaldılaraq və ya bölünərək peyvənd etmək olmaz. Əks halda təkrar edilməlidir.7.Daha yüksək dozda edilən inaktiv peyvəndlərdə yan təsirlər daha çox müşahidə olunur. 8.Eyni anda birdən çox edilən peyvəndlər eyni ətrafa 2 sm məsafə gözlənilərək edilə bilinər. 9.Hər peyvəndin iynəsi və şprisi ayrı olmalıdır. 10. Əzələ daxilinə edilən peyvəndlərdə iynənin uzunluğu südəmər uşaqlarda 1.5-1.8 sm, 1-6 yaşlarda 1.8-2 sm, daha sonrakı yaşlarda isə 2-2.5 sm olmalıdır.11.Əzələ içi edilən peyvəndlərdə peyvənd edilmə zamanı şprisə qan gəlirsə, iynə ucu dəyişdirilməli və fərqli nahiyəyə peyvənd yenidən olunmalıdır. 12.Yüngül və ya orta dərəcəli qanama diatezləri olan uşaqlarda peyvəndləmə zamanı fəsad riski statistik olaraq yüksəlmir(10).

Cəmiyyətdə peyvəndlənmə nisbətinin aşağı olmasında səbəblərdən biri də bəzi tibb işçilərinin lazımsız şübhələridir. Bunu “yalnış əks göstərişlərə” də aid etmək olar.

Peyvəndlənmədə yanlış əks göstərişlər aşağıdakılardır: 1.Yüngül keçirilən az qızdırmalı yuxarı tənəffüs yolu infeksiyaları, qastroenteritlər; 2.Xəstəliklərin sağalma dövrləri; 3.Antibiotik istifadəsinin olması; 4.Yarımçıq doğulmuş uşaq olması; (bədən çəkisi 1500 qramdan az olan altında olan körpələrə Hepatit B  peyvəndi edilmir); Anada HbsAg pozitivdirsə, doğuşdan sonra olunan Hepatit B peyvəndi təkrarlanır (ümumi 4 peyvənd edilir). Bədən çəkisi 2000 qram-dan aşağı olan körpələrdə (BCG peyvəndi daha az immunlaşma formalaşdırır); 5.Ananın hamilə olması; 6.GDT peyvəndindən sonra yüksək qızdırma, lokal reaksiya; 7.Ana südü alması; 8.Qısa sürə əvvəl infeksion xəstəliklə təmasın olması; 9.Antibiotik, jelatin, thiomerosal, yumurtaya qarşı anafilaksiya xaricində olan reaksiyalar; 10.Malnutrisiya vəziyyəti(11).

Peyvəndlərin yan təsirləri

Əslində heç bir peyvənd tam olaraq etibarlı, riskdən azad və 100% effektiv deyildir. Hər bir peyvəndin tətbiqindən sonra yan təsirlər rast gəlinə bilər. Peyvəndlənmənin etibarını sarsıdan ən əsas amil isə peyvəndin yan təsirlərinin olmasıdır. Ona görə də peyvəndlənmə aparılan zaman ailəyə ilkin öncə peyvəndlənmə nəticəsində ola biləcək ağırlaşmalar və yan təsirlər diqqətlə və səbirlə izah olunmalıdır.

Peyvənddən sonra görülən yan təsirlər də bu əlamətlərin peyvəndlə olan münasibətinə görə bölünür:

1. Peyvənddən yaranan: Peyvəndin tərkibinə və peyvənd edilən şəxsin orqanizminin cavab fərqliliyinə bağlı olaraq formalaşan yan təsirlərdir. Bu əlamətlər peyvənd əgər edilməsə idi müşahidə olunmayacaqdı.
2. Peyvəndinin qıcıqlandırdığı əlamətlər: Peyvənd edilsə də, edilməsə də bu əlamətlər özünü büruzə verəcəkdi. Sadəcə peyvəndlər bu əlamətlərin ortalığa çıxmasını sürətləndirmişdir. Məsələn, meyillik olan bir uşaqda peyvənddən sonra ilk qızdırma ilə bağlı qıcolmanın görülməsi.
3. Proqram xətası: Peyvəndin hazırlanması və istifadəsi zamanı texniki xətalara bağlı olaraq yan təsirlər.
4. Koinsidental: Altda yatan başqa xəstəliyə bağlı əlamətlərin peyvənddən sonra ortaya çıxmasıdır(2).

Uşaqlıq dövrü peyvəndlənmənin  əsas aparıldığı dövr olmaqla yanaşı,  həmçinin nevroloji və metabolik xəstəliklərin əlamətlərinin ortalığa çıxdığı bir yaş qrupudur. Peyvənd edildikdən sonra əlamətlər ortalığa çıxdığı zaman ailələr daha çox bu əlamətləri peyvəndlə əlaqələndirir. Ona görə ortaya çıxan sağlamlıq problemlərinin “peyvəndləmə ilə əlaqəlidirmi?”, yoxsa “təsadüfən mi o dövrdə özünü büruzə verib” müəyyən edilməlidir(2).

Adətən düşünlür ki, peyvəndlərin yan təsirləri onların tərkibinə bağlıdır. Lakin,öyrənilmişdir ki, peyvəndlərin yan təsirləri daha çox hallarda onun depolanması, saxlanma şəraiti və istifadəsi zamanı yol verilən səhvlərdən yaranır.  Ən çox peyvəndə qarşı allergik reaksiyalar müşahidə olunur. Peyvənd yerində sistemik reaksiyalar (səpkilər, qızdırma, limfapatiya) və ya lokal olaraq (qızarıqlıq, ağrı, şişkinlik) inkişaf edə bilər. Lokal reaksiyalar xüsusən difteriya və tetanus peyvəndindən sonra görülür. Buna səbəb isə toksiki doz edilərək yüksək antitel cavabının görülməsidir(12). Peyvənd antigenləri xaricində tərkibində olan antibiotiklər (streptomisin, neomisin, gentamisin və polimiksin B), qoruyucular (Tiomerosal, fenol, 2- fenoksietanol, femerol), stabilizatorlar (sukroz, Laktoza, glisin, Mono sodium glutamate), insan serum albumini, magnezium və heyvan zülallarına qarşı allergiya formalaşa bilər. Xüsusən, yumurta allergiyası və anafilaktik reaksiya keçirdiyi barədə anamnezi olan şəxslərə influenza peyvəndi edilməməlidir(13). Bohlke K və əməkdaşları 8 milyon doz peyvənd tətbiqindən sonra (qızılca-məxmərək-qulaqdibi, difteriya-tetanus-göy öskürək, hepatit B, difteriya-tetanus, influenza tip B və oral polimielit) anafilaktik şok yaranma riskinin milyon dozda 0.65 olduğunu müşahidə ediblər(14). Tərkiblərində müxtəlif antibiotiklər olan peyvəndlər oral polimielit, inaktiv polimielit (neomisin, polimiksin B, streptomisin) və qızılca-məxmərək-qulaq dibi, suçiçəyi (neomisin) həssas insanlarda allergik reaksiyalar verə bilərlər. Oral polimielit peyvəndində nadir olsa da (2.4 milyon dozada bir) paralitik xəstəlik görülə bilər(15).

Türkiyə Səhiyyə Nazirliyi 2009-cü ildən etibarən xüsusən DaBT-İPA-Hib peyvəndlənməsindən ilk 72 saat ərzində uşaqda konvulsiya/ensefalopatiya reaksiyaları inkişaf edə biləcəyi mövzusunda həkimləri xəbərdar etmişdir. Qızılca peyvəndi daxil olan kompleksdə isə təqribən 5-12 gün sonra ensefalopatiya/ensefalit, konvulsiya və trombositopeniya cəhətdən uşaqlarda diqqətli olunması tövsiyə olunur(13). Difteriya-göy öskürək- tetanus peyvəndi ilk dozadan sonra 48 saat içində ›40.5 C qızdırma, kollaps halı, 3 saatdan çox çəkən yüksək səsli ağlama, 3 gün içində olan qıcolma, 6 həftə içində yaranan Guillan- Barre sindromu (iflicə qədər çatan neyropatiyaya səbəb olan autoimmun xəstəlik) əlamətləri olduğunda təcili həkimə müraciət edilməlidir.

Bir çox ölkədə rutin olaraq istifadə olunan peyvəndlərin ümumi reaksiyaları aşağıdakı kimidir(16):

Peyvəndlərin tətbiqinə müasir baxış

Peyvəndlərlə bağlı aparılan bəzi müşahidələrdə onların autizmə, diqqət defisiti və hiperaktivliyə, nevolojik pozuntulara, iltihabi bağırsaq xəstəliklərinə və bəzi immun sistemi xəstəliklərinə səbəb olduğu iddia edilir(15,17). Bu məlumatlar  peyvənd əleyhinə kampaniyaların yaranmasına yol açmışdır(18). Dünyada illərə uyğun olaraq autizm rast gəlmə sıxlığının artması bu mübahisənin daha da şiddətlənməsinə səbəb olmuşdur. Məsələn, ABŞ-da 2000-2012 illəri arasında bütün əyalətlərdə aparılan müşahidəyə görə 8 yaşında uşaqlar arasında 2000-2006 illəri dövründə 150 uşaqda 1 autizm görüldüyü halda, 2006- dan sonra bu göstərici 68 uşaqdan birə yüksəlmişdir(19). Autizm, xüsusən QPM və tərkibində thiomerosal maddəsi olan peyvəndlər tərəfindən yarandığı şübhə olunur. Bu mövzunu ədəbiyyatlarda dəstəkləyən məqalələr də vardır(15, 17). Bununla bərabər bir çox məqalə də tərkibində thiomersal olan QPM peyvəndi ilə autizm arasında heç bir əlaqənin olmadığı da göstərilir(20-24).  Buna görə də Dünya Səhiyyə Təşkilatı 2004-cü ilində verdiyi hesabatda peyvəndlərin tərkibində civə olan thiomersal maddəsinin toksiki səviyyədə olmadığını və istifadəsinə ehtiyac olduğunu qeyd etmişdir(25). Ancaq ABŞ-da 2001-ci ilindən etibarən peyvəndlənmə səviyyəsinin aşağı düşəcəyindən qorxaraq tərkibində civə olan peyvəndlərin istifadəsini ortadan qaldırmışdır(26) .

Peyvəndləmə zamanı analgetiklərin istifadəsi ilə bağlı bir sıra ziddiyyətli fikirlər vardır. Bu fikirlər peyvəndləmə də analgetik profilkatik istifadəsinin qızdırma reaksiyası üzərində və antitel cavablanmasına təsir etdiyi ilə bağlıdır. Peyvəndləmədən sonra qızdırmanın olması normal iltihabi prosesə cavab olsa da, bəzən yüksək qızdırma ilə birlikdə qıcolmaların görülməsi profilaktik olaraq antipiretiklərin istifadəsinə yol açmışdır(27). Ancaq, ədəbiyyatlarda bu fikirləri dəstəkləyən məqalələr çox azdır. Təqribən 25 il əvvəl aparılan iki təcrübədə profilaktik asetaminofen (analgetik- antipiretik) GDT peyvəndinin 4-cü saatında, digəri isə ilk 48 saatda edilmiş və immun cavabına heç bir təsirinin olmadığı müşahidə olunmuşdur(28,29). Bu mövzuda ən yeni araşdırmanı isə Prymula və tələbələri ediblər(27). Müşahidələrində 459 uşaqda profilaktik olaraq analgetiklərin primer və rapel peyvəndlərdən sonra verilməsinin immun cavaba və qızdırmaya təsiri öyrənilmişdir. Peyvəndləmədən sonra 24 saat ərzində 6-8 saat aralarla 3 doz asetaminofen verilmiş və tədqiqatın sonunda asetaminofen verilən və verilməyən qruplar arasında qızdırma görülmə tezliyi bənzər olduğu müşahidə edilmişdir(27). Nəticə etibarilə aparılan tədqiqatlarda profilaktik asetaminofen istifadəsinə rutin olaraq ehtiyac olmadığı təyin edilmişdir(26,27,30). Çünki, profilaktik asetaminofen istifadəsi həm peyvəndin yan təsirlərini azaltmır, həm də həkimə müraciət tezliyində dəyişiklik etmir. Bununla birlikdə bəzi müəlliflərin fikrincə antitel hazırlanmasında azalmaya yol aça bilir(24).

Türkiyədə 9 ay – 8 yaş arası 302 uşaqda aparılan tədqiqatda Hepatit B-yə qarşı peyvəndlənmədən sonra HbsAg, AntiHbsAg öyrənilmişdir. En az 3 doz peyvəndlənmədən sonra 9 ay-3 yaş arası 88.47%, 3-5 yaş arası  89.48%, 5-8 yaş arası isə 72.96% AntiHbsAg pozitiv olaraq, HbsAg isə 1% olaraq təyin edilmişdir(31).

Uzun illərdir ki, peyvəndlənmənin aparılması nəticəsində bəzi xəstəliklərə tutulma, ölüm riski və bu xəstəliklərin ağırlaşmaları artıq azalmış, hətta görülməməyə başlamışdır. Buna görə də cəmiyyətdə bu xəstəliklərə qarşı qorxu azalmış, amma peyvənd tətbiqində ağırlaşmalar azalmadığı üçün peyvəndə ailələr tərəfindən bəzən şübhə ilə yanaşmağa başlanılmışdır. Bu vəziyyət isə peyvəndlərin vaxtı-vaxtında edilməməsinə, davamsızlığa, xəstəliyə qarşı həssas populyasiyanın yaranmasına və epidemiyaların inkişafına risk yaradır. Peyvəndlənmə proqramının davam etdirilməsi üçün əhalinin tam məlumatlandırılması və etibar qazanılması vacibdir(32).

Beləliklə də, son illərdə aparılan elmi tədqiqatlar nəticəsində peyvəndləmənin yüngül yan təsirlərə malik və müxtəlif həyati təhlükə daşıyan yoluxucu xəstəliklərdən qorunmaq üçün ən etibarlı bir profilaktik vasitə olduğu təsdiq edilmişdir.

Ədəbiyyat:

1. Işın Yaprak, Oya Halıcıoğlu Ümran Kurum və s. Iki – Altı Yaş Çocuklarda Aşılanma Durumu ve E ileyen Risk Faktörleri, İzmir Tepecik Hast Derg 2005;15(1):13-21
2. Kadriye Yurdakök, Aşı güvenliği ve yan etkiler, Katkı Pediatriya Dergisi Aşılar 1-2 cilt:28, 2006:857-881
3. Ahmet A. Aşılamada yapılan hatalar Türk Pediatri Arşivi; 2004 39: 9-13
4. States of theWorld’s. Vaccines and Immunization 2002.
5. Bonam SR, Partidos CD, Skm H, Muller S. An overview of novel adjuvants designed for improving vaccine efficacy. Trends Pharmacol Sci 2017; 9: 771-93
6. Summary of WHO PositionPapers – Recommended Routine Immunizations for Children (updated April 2018)
7. VACCINE SAFETY BASICS, World Health Organization 2013
8. Wenger J. Vaccines for the developing world: current status and future directions. Vaccine 2001; 19: 1588- 91.
9. General recommendation on Immunization. MMWR 2002; 51: RR-2.
10. WHO/UNICEF [Internet]. Global Immunization Data, July 2014 [Updated: 2013; Cited: 2016 Dec 16]. Available from: http://www.who.int/immunization/monitoring_ surveillance/global_immunization_data.pdf?ua=1.
11. Yurdakök K. Sosyal Pediatri yaklaşımı ile aşılar. Katkı Pediatri Dergisi 1998; 19: 415- 20.
12. Yalçın I. Aşıların yan etkisi. Güncel Pediatri. 2005; 3(2): 116-7.
13. Akşit S. Aşılarla ilgili genel kurallar. Klinik Gelişim. 2012; 25(1): 4-11
14. Bohlke K, Davis RL, Marcy SM, Braun MM, De Stefano F, Black SB, et al. Risk of anaphylaxis after vaccination of children and adolescents. Pediatrics. 2003; 112(4): 815-20
15. Wakefield AJ, Murch S, Anthony A, Linnell J, Casson DM, Malik M, et al. Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and per vasive developmental disorder in children. Lancet. 1998; 351(9103): 637-41.
16. World Health Organization. Immunization, Vaccines and Biologicals. WHO vaccine position papers. http://www.who.int/immunization/position_papers/en 17
17. Kata A. A postmodern Pandora’sbox: anti-vaccination mis information on the internet. Vaccine. 2010; 28(7): 1709-16.
18. Uhlmann V, Martin CM, Sheils O, Pilkington L, Silva I, Killalea A, et al. Potential viral pathogenic mechanism for new variant inflammatory bowel disease. Mol Pathol. 2002; 55(2): 84-90.
19. Christensen DL, Baio J, Braun KVN, Bilder D, Charles J, Constantino JN, et al. Prevalence and characteristics of autism spectrum disorder among children aged 8 years-autism and develop mental disabilities monitoring network, 11 Sites, UnitedStates, 2012. MMWR Surveillance Summaries. 2016; 65(3): 1-23.
20. Dales L, Hamer SJ, Smith NJ. Time trendsin autism and in MMR immunization coverage inCalifornia. JAMA. 2001; 285(9): 1183-5.
21. Hornig M, Briese T, Buie T, Bauman ML, Lauwers G, Siemetzki U, et al. Lack of association between measles virus vaccine and autism with Enteropathy: A Case-Control Study. PLOS ONE. 2008; 3(9): e3140.
22. Taylor B, Miller E, Lingam R, Andrews N, Simmons A, Stowe J. Measles, mumps, and rubella vaccination and bowel problems or developmental regression in children with autism: population study. BMJ. 2002; 324(7334): 393-6.
23. Fombonne E, Chakrabarti S. No Evidencefor A New Variant of Measles-mumps-rubella-Induced autism. Pediatrics. 2001; 108(4): 1-8.
24. Hviit A, Stelfeld M, Wohlfahrt J, Melby M. Association between thiomersal containing vaccine autism. JAMA. 2003; 290(13): 1763-6.
25. World Health Organization. Guidelines on regulatory expectations related to the elimination, reduction or replacement of thiomersalin vaccines. WHO Technical Report Series. 2004; 926(1): 95-102.
26. Yalçin SS, Gümüc A, Yurdakök K. Prophylacticuse of acetaminophen in children vaccinated with diphtheria tetanus-pertussis. World J Pediatr. 2008; 4(2): 127-9.
27. Prymula R, Siegrist CA, Chlibek R, Zemlickova H, Vackova M, Smetana J, et al. Effect of prophylactic paracetamol administration at time of vaccination on febrile reactions and antibody responses in children: Twoopen-label, randomised controlled trials. Lancet. 2009; 374(9698): 1339-50.
28. Uhari M, Hietala J, Viljanen MK. Effect of prophylactic acetaminophen administration on reaction to DTP vaccination. Acta Paediatr Scand. 1988; 77(5): 747-51.
29. Long SS, Deforest A, Smith DG, Lázaro C, Wassilak GF. Longitudinal study of adverse reactions following diphtheria-tetanus-pertussis vaccine in infancy. Pediatrics. 1990; 85(3): 294-302.
30. Manley J, Taddio A. Acetaminophen and ibuprofen for prevention of adverse reactions associated with childhood immunization. Ann Pharmacother. 2007; 41(7): 1227-32.
31. Burçin Nalbantoğlu, AyşinNalbantoğlu, Nihan UygurKülcü, Aysu Say, 9Ay – 8 Yaş Arası Çocuklarda Hepatit B Sero prevalansıve Aşılanma Durumları, Çocuk Dergisi 10(3):116-121, 2010
32. Bruno B, RossellaDM,Alberto D. Optimal public health intervention in a behavioural vaccination model: the interplay between seasonality, behaviour and latency period Mathematical Medicine and Biology: A Journal of the IMA (2018) 00, 1–28 doi:10.1093.

Həkim-mütəxəssis pediatr Nərmin Əzizova