İmmun çatışmazlıq olan uşaqlara yanaşma

Əzizova Nərmin Akif qızı

Elmi-Tədqiqat Pediatriya İnstitutu

Bakı, Azərbaycan

Açar sözlər: immun sistem, primer immun çatışmazlıq, ikincili immun çatışmazlıq.

Xülasə: İmmun sistemin çatışmazlığı – bir və ya daha çox hüceyrə qrupunda hüceyrə liqandı, zülal, sitokin, sitokin reseptoru çatışmazlığı nəticəsində yaranan, infeksion proseslərə meyilliyi artıran, autoimmun və limfoproliferasiyaya səbəb olan xəstəliklər qrupudur. Birincili (ilkin) immun çatışmazlıq (BİÇ) xəstəlikləri, immun sistemin inkişafına və/və ya funksiyasına təsir edən anadangəlmə qüsurdur. Xəstəliyin ilkin əlamətləri doğuşdan dərhal sonra başlaya bilər, daha çox hallarda özünü intrasellulyar viral infeksiyalar şəklində büruzə verər.

Giriş

İmmun sistemin çatışmazlığına səbəb olan xəstəliklər qrupu hüceyrə liqandı və sitokin defektinə bağlı olub inkişaf etmiş ölkələrdə rast gəlmə tezliyi 1/10000 ilə 1/100000 arasında dəyişir [1,2]. Amerika İmmun Çatışmazlıq Dərnəyinin 2004 ilində verdiyi məlumata görə bu xəstəliyin rast gəlmə tezliyi 1/2000 nisbətindədir [2].  İmmun çatışmazlığa səbəb olan patalogiyalar əksər hallarda autosom resessiv yolla ötürülür və nəticədə qohum nigahlarda bu xəstəliklə doğulma riski artır. Ona görə də ölkəmizdə bu xəstəliyin rastlanma ehtimalının daha yüksək olduğunu güman etmək olar.

Uşaqlarda immun sisteminin qiymətləndirilməsinə ehtiyac olan vəziyyətlər aşağıdakılardır [3]:

• Çox rast gəlinən infeksion proseslər: drenaj olmasına ehtiyac olan kəskin orta qulaq iltihabı (ildə 8 dəfə və ya daha çox), sinuzit (ildə 2 dəfə və ya daha çox), pnevmoniya (ildə 2 dəfə və ya daha çox), menengit, sellulit, sepsis kimi ciddi infeksiyalar;
• İnfeksion prosesin tipi: təkrarlayan dərin toxuma və ya orqan absesləri. Bir yaşından sonra persistan oral və ya dəri moniliazı (kandidozun bir növü), davamlı diareyalar ya da periodontit;
• İnfeksion prosesin şiddəti: çox rast gəlinən infeksion prosesin uşaqda gözləniləndən daha ağır keçməsi və ya ağırlaşmaların müşahidə edilməsi;
• İnfeksion prosesin müddəti: gözləniləndən daha uzun müddət davam etməsi, davamlı olması;
• Infeksion prosesin müalicəyə cavabı: 2 aydan çox antibiotik müalicəsinə baxmayaraq müsbət dinamikanın olmaması və ya intravenoz antibiotik müalicəsinə ehtiyacın olması;
• Nadir və fürsətçi olan patogenlərin infeksion proses törətməsi (Aspergillus, Serratia, Burkuholderia, Pn. Carinii kimi);
• Uyğun qan və ya qan məhsullarının transfuziyasından sonra reaksiyanın inkişafı;
• Canlı peyvəndlərdən sonra sistemik xəstəliyin inkişafı;
• Böyümə geriliyi, gecikən yara sağalması, göbəyin gec düşməsi, malnutrisiya;
• Həyati vacib orqanlarda ciddi infeksion proseslərin olması (qaraciyər, beyin absesi);
• Xronik ağciyər xəstəliyi/ bronxektaziya;
• Ailənin anamnezində birincili immun çatışmazlıq xəstəliyin olması və ya səbəbi bilinmədən erkən dövrdə ailənin uşaqlarını itirməsi;
• QİÇS (Qazanılmış İmmun Çatışmazlıq Sindromu) riskinin olması;
• Rutin qan testlərində anormal əlamətlərin olması: limfopeniya, neytropeniya, trombositopeniya, hipo/disqammaqlobulinemiya;
• İkincili immun çatışmazlıq inkişaf edə biləcək xəstəliklərin olması.

Fiziki müayinədə immun çatışmazlıq düşündürəcək əlamətlər:

• Təkrarlayan və ya uzun müddət davam edən qızdırma;
• Dəri əlamətləri (göbələk infeksiyası, dermatit, ağır egzema, yayılmış seboreya, teleangiektaziyalar, qanamağa meyl, parsial albinizm);
• Limfoid toxuma və ya badamcıqların olmaması;
• Limfoid hiperplaziya, hepatosplenomeqaliya;
• Qısa ətraflarla müşahidə olunan cırtdan boyluluq, qığırdaq-saç hipoplaziyası, artropatiya.

İnfeksion xəstəliklərin müalicəsində antibiotiklərin istifadəsi  immun çatışmazlıq zamanı müşahidə edilə bilinəcək klassik əlamətlərin qarşısını ala bilər. Həyatın ilk 10 ilində normal immun sistemi olan bir uşaqda ildə 6-8 tənəffüs yolu infeksiyası keçirməsi mümkündür. Hətta 2-3 yaşa qədər ildə 6 dəfəyə qədər otit və 2 dəfəyə qədər qastroenterit müşahidə edilə bilər. Ancaq uşağın ildə 2 dəfə menengit, sellulit və ya sepsis kimi ciddi bakterial infeksion xəstəlik keçirməsi immun çatışmazlıqdan şübhələnməyə əsas verir [4]. Uşaqlarda təkrarlayan infeksiyalar get-gedə artırsa və ya böyüdükcə daha da ağırlaşırsa immun çatışmazlıq nəzərə alınmalıdır [5]. Amma, tək bir anatomik lokalizasiya da müşahidə edilən təkrarlanan infeksiyalar olan uşaqlarda immun çatışmazlıq ilə müqayisədə daha çox anatomik qüsurlar haqqında düşünülməlidir. Təkrarlanan infeksiyalar iki və ya daha çox nahiyədə olursa immun çatışmazlıq xəstəliyinə şübhə yaranır.

Birincili İmmun Çatışmazlıq (BİÇ)

BİÇ çox hallarda irsi meyilli uşaqlarda (əsasən autosom – ressesiv və ya X xromosom bağlı olaraq) olur [6]. İgA çatışmazlığı istisna olmaqla, BİÇ qohum evliliyi və genetik olaraq izolyasiya olunan toplumların xaricində nadir olaraq rastlanır [7]. Ailədə immun çatışmazlıq hekayəsi olmaması xəstədə BİÇ olmadığını inkar etmir.

İlkin immun çatışmazlıq anadangəlmə inkişaf və ya funksional qüsur kimi  (makrofaq, neytrofil, dendritik hüceyrə və ya kompleman sistem) və ya adaptiv
(B və ya T limfositlər) pozğunluqlar nəticəsində yaranır [8]. İndiyə kimi öyrənilmiş BİÇ- lığın 150 dən çox xəstəliyi, təqribi 100 geni və 4500 mutasiyası müəyyən edilmişdir [9]. Xəstəliklərin penetrasiya və ekspresiya dəyişkənliyi, genetik, həmçinin ətraf mühit faktorlarla əlaqənin olması BİÇ-da fenotipik müxtəlifliklərə səbəb olur [10]. BİÇ -ların  50-60 %-ni humoral immun sistem pozğunluqları, 10-15 %-ni hüceyrəvi immun sistem pozğunluqları, 15-29 %-ni kombinə immun çatışmazlıqlar, 10-15 %-ni faqositar sistem pozğunluqlar və        1-3%-ni kompleman sistem çatışmazlığı təşkil edir [7].

İmmun  çatışmazlıq düşünülən xəstələrdə əlamətlərin başlanğıc yaşının müəyyən edilməsi BİÇ-ın tipini düşündürə bilər. Simptomların başlanma yaşı, lokalizasiyası, tezliyi, müddəti, yan təsirləri, antibiotik istifadəsi, təcili müalicəyə ehtiyacın olması, müalicəyə cavab və s. kimi məlumatlar araşdırılmalıdır [11].  Bundan əlavə, ailənin anamnezində təbii düşüklərin olması, ölü doğuş və ölən uşaq olması birincili immun çatışmazlıqlar, xüsusən də kombinə olunmuş immun çatışmazlıq diaqnozundan şübhələnməyə əsas verir [12]. Yenidoğulan dövrdə görülən şikayətlər ağır kombinə immun çatışmazlıq, Omenn sindromu, leykosit adheziya defekti, 22q11 delesiya sindromu olan xəstələrdə rastlanır. Xəstədə klinik əlamətlər əsasında göbək ciyəsinin gec – üçüncü həftədən sonra düşməsi, yaraların gec sağalması və omfalit leykosit adhezyon defektində; ürək anomaliyaları, fassial dismorfizm və hipokalsemiya isə 22q11 delesiya sindromunda daha çox olur. Anadangəlmə aqammaqlobulinemiya tipik olaraq anadan keçən passiv antitellər itməyə başladıqdan sonra ikinci 6 aydan etibarən əlamət verməyə başlayır.

Qeyri proporsional böyümə, qısa ətraflar, cücəlik, boy qısalığı böyümə hormon çatışmazlığı ilə gedən hipoqammaqlobulinemiyanın olduğunu göstərir. Ayrıca dismorfik ətraflar, spondilo-epifiziar qığırdaq displaziya, eqzema HiperİgE  sindromunda;  petexiya, xronik qulaq axıntısı, trombositopeniya bağlı qanama Wiskott-Aldrich sindromunda; limfa toxumasının yoxluğu X-ə bağlı aqamaqlobulinemiyada, CD40 L çatışmazlığında, ağır kombinə immun çatışmazlıqlarda; limfa toxumasının hipertrofiyası isə yayılmış dəyişkən immun çatışmazlıqda (CVİD) müşahidə edilir [13]. Antitel pozğunluğu olan uşaqlarda (həyatın ilk 3 ayından sonra) qulaqların, sinusların və ağciyərlərin təkrarlayan və ağır bakteriyal infeksiya şikayətləri olub, xüsusən də kapsullaşmış bakteriyalar olan “Streptokokk  pnevmoniya” və “Haemophilus influenzae”ya yoluxurlar [14]. Humoral immun çatışmazlıqlar artropatiya və autoimmun əlamətlərlə bərabər müşahidə edilə bilər [4]. Bu qrup xəstələrdə əsas təhlükələ canlı peyvəndlərdən, xüsusən BCG peyvəndindən sonra generalizə olan infeksion prosesin inkişaf etməsi və letal nəticənin görülə bilməsidir [9]. İgA çatışmazlığı olan xəstələrdə qan transfuziyası sonrası sistemik anafilaktik reaksiya, T hüceyrə defekti olan resipientlərdə isə graft-versus-host xəstəliyi inkişaf edə bilər [6].

Əsasən immun çatışmazlıqlar immunolojik fenotiplərlə özünü göstərir və xəstələrdə diaqnoz qoymaq, hətta bəzi molekulyar defektləri təxmin etmək mümkün olur. Buna baxmayaraq, yeni müəyyən edilmiş fenotiplər yaxşı bilinmir və rutin immunolojik testlərin nəticələri əsasən normal çıxır. Məsələn: İRAK-4 çatışmazlığında dar spektrə malik piogenik bakterial infeksiyalar (S.pneumoniae, Staphylococcus və Pseudomonas infeksiyaları) ortaya çıxır, ancaq xəstələrdə yaş artıqca infeksiyaların rastgəlmə tezliyində azalma qeyd edilir. Həmçinin bu immun çatışmazlıqlarda infeksiyalar həmişə təkrarlayan və ağır gedişli infeksiyalar olmur, südəmər dövrdə ortaya çıxır və lakin sonra yaş artdıqca residiv olmaya da bilər [6].

Birincili İmmun Çatışmazlığın Diaqnostikası

İmmun sistemin dəyərləndirilməsində fiziki müayinə əsas rol oynayır.
T hüceyrə çatışmazlığı olan uşaqlarda infeksion proseslər doğulandan etibarən ortalığa çıxır və hüceyrə daxili sistemik virus infeksiyalar: BCG-də yerli iltihab, mikobakteriya infeksiyaları, böyümə inkişaf geriliyi və kandidiazis daha çox rast gəlinir [15].

İmmun çatışmazlığı zamanı çox vaxt dəri zədələnir. Wiskott-Aldrich və hiper İgE sindromlarında ağır eqzema, Omenn sindromunda neonatal eritrodermiya və yayılmış seboreik dermatit müşahidə edilir. Faqositar sistemdə pozğunluq olan uşaqlarda isə südəmər və infant dövrdə artıq limfadenit, dəri, qaraciyər, ağciyərlərdə abses, periodontit, oral kandidiazis, sellulit, frunkul kimi dəri infeksiyaları çox rast gəlinir [16]. Udlaq müayinəsində, badamcıqların kiçik və submandibulyar limfadenopatiyanın olmaması da immun çatışmazlıq tərəfdən sadə amma vacib bir məqamdır [17]. Limfoid toxumanın yoxluğu limfa vəzi və badamcıqların müayinə də təyin edilməməsi B hüceyrə çatışmazlığında, timus yoxluğu isə kombinə immun çatışmazlıqlarda müşahidə edilir. Aqammaqlobulinemiya olan infantların badamcıq və limfa düyünləri olmur [18]. Di George sindromunda aşağıda yerləşən qulaq, üst dodaq da filtrumun qısa olması, mandibulyar hipoplaziya, hipertelorizm, bifid uvula və anadangəlmə ürək qüsuru, yenidoğulan dövrdə ilk 24 saat standart müalicəyə rezistent hipokalsiemiya rast gəlinir.

İmmun sisteminin inkişafı yaş artıqca formalaşır. Körpələrdə və uşaqlarda immun sisteminin bəzi fərqləri vardır. Körpələrdə antitel cavabı tam formalaşmamışdır. Sağlam yenidoğulanlar  yad antigenlərlə hələ qarşılaşmadığına görə İgA və İgM aşağı səviyyədədir. Yeniyetmə dövründə İgA səviyyəsi böyüklərdəki səviyyəyə çatır. İgM səviyyəsi isə təqribi olaraq 1 yaşında böyüklərdəki kimidir. İgG xüsusən hamiləliyin son trimestrində plasenta vasitəsi ilə anadan körpəyə keçdiyinə görə 4-6 aylarda get-gedə azalır və 5-6 yaşlarında böyüklərdəki səviyyəyə çatır [4]. Humoral immun çatışmazlıqlar anadan transplasental olaraq keçən İgG hesabına ilk aylarda əlamət verməyə bilər [15].

İn vitro T hüceyrənin proliferativ cavabları da yenidoğulan dövrdə normaldan daha aşağıdır. Gecikmiş tipdə hipersensitivite cavabı uşağın antigenlə qarşılaşmaması səbəbi ilə əsasən 1 yaşına qədər aşağıdır. Yenidoğulan dövrdə infeksiyalara cavab olaraq həm neytrofil sayının artması, həm də neytrofil və monositlərin infeksiya olan yerə xemotaksisi məhduddur. “Natural killer” hüceyrələrin aktivliyi 1 yaşında böyüklərdəki səviyyəyə çatır. Qısa olaraq desək, yenidoğulan dövrdən başlayaraq həm humoral, həm də hüceyrə immuniteti formalaşmağa başlayır. Ona görə də laborator nəticələr yaşa görə olan normal səviyyələrlə yoxlanılmalıdır [4].

İmmun çatışmazlıq şübhəsi olan uşaqlarda ediləcək testlər mərhələlərə ayrılır. İlk mərhələdə ehtiyac olan laborator testlər qanın ümumi analizi, periferik yaxma, immunoqlobulin (İgG, İgM, İgA) səviyyələri və ağciyər rentgenoqrafiyasıdır. Qanın ümumi analizi ilə leykosit sayı (limfosit, neytrofil və eozinofil), eritrosit və trombosit sayı dəyərləndirilir.

BİÇ xəstələrində qan analizində spesifik dəyişikliklər [16].

Azalmış qlobulin fraksiyası hipoqammaqlobulinemiyaya, malnutrisyaya və ya zülal itkisinə bağlı ola bilər. Humoral və kombinə immun çatışmazlıqlarda immunoqlobulin (İg)  səviyyələri  fərqli dərəcədə aşağı olur, ancaq normal İg səviyyəsi antitel yaranma pozğunluğunu inkar etmir. İg səviyyəsi çox aşağıdırsa xəstənin antitel sintezi gözlənilmədiyindən antitel cavabın dəyərləndirilməsi mənasızdır [19]. İg səviyyəsi normaldırsa xəstədə təkrarlayan infeksion proses müşahidə olunursa və xəstə 4 yaşdan böyükdürsə İgG alt qruplarına baxılmalıdır. Amma alt qrup çatışmazlığı olduğu halda antitel yaranması normal və ya əksinə alt qrup səviyyələri normal olsa belə antitel sintezində problem olan xəstələr də vardır [18]. İg səviyyələrinin çox aşağı olması və ya antitel yaranma çatışmazlığı mövcuddursa B hüceyrə sayı və birlikdə T hüceyrə çatışmazlığı olub olmadığını dəyərləndirmək üçün T və B hüceyrə sayına baxmaq lazımdır. Axım sitometriyası ilə limfosit alt qrupları ölçülür. CD3 (total T hüceyrələri), CD4 (köməkçi
T hüceyrələri), CD8 (supressor T hüceyrələri), CD19 (B hüceyrələri), CD16+56 (NK hüceyrələri) ən çox klassik immun çatışmazlıqlar və tiplər baxımından dəyərləndirilən limfosit alt qruplarıdır [20]. Həmçinin T hüceyrə reseptor eksizyon halqacıqları (TREC) sayılarını və T hüceyrə alt qruplarını da dəyərləndirmək faydalı ola bilər. B hüceyrə üçün sadəcə serumda spesifik antitellərin ölçülməsi kifayətdir.

T hüceyrənin təsirini göstərəcək sadə bir parametr yoxdur. T hüceyrə funksiyalarını ölçən invitro testlər: 1. Limfositlərin mitogenlərə proliferativ cavabın ölçülməsi; 2. Fitohemaqlutinin, Con-A, anti CD3 antitelləri kimi mitogenlərə cavabın ölçülməsi T hüceyrə funksiyalarını kobud şəkildə göstərir [21].

İg səviyyəsi aşağı olduqda, serum albumin səviyyəsi kontrol edilməlidir. Albumin səviyyəsinin aşağı olması böyrək vasitəsi ilə protein itkisinə və ya bağırsaqdaki protein sorulmasının pozulmasına bağlı olub, immunoqlobulin çatışmazlığı kimi büruzə verə bilər [22].

Humoral immun sistem protein (difteriya, tetanus kimi) və polisaxarid antigenlər (konyuqə olmayan pnevmokok peyvəndi kimi), peyvəndə və ya keçirilmiş infeksiyalara qarşı yaranan IgG antitel səviyyəsi ölçülərək daha dəqiq olaraq dəyərləndirilə bilinər. Test əvvəlcədən peyvənd antigeninə məruz qalmamış uşaqlarda peyvənddən dörd həftə sonra ideal şəkildə aparılır. Əgər uşaq daha əvvəl peyvənd antigeninə məruz qalıbsa, peyvəndlənmədən 3 həftə sonra mövcud olan
2 antigenə qarşı titrin 3 qat artışı B hüceyrələrin həssaslığını (reaksiyasını) göstərir. Protein antigenləri (tetanus, difteriya, qızılca) hər yaşda yoxlanıla bilər; xəstənin iki yaş və daha böyük olması halında polisaxarid antigenləri də (məsələn,
H.influenzae, Pneumococcus növləri) yoxlanıla bilər [20]. Əgər həkiminiz konyuqə olunmuş pnevmokok  peyvəndi istifadə edirsə, xüsusi serotip İgG antitel titrlərinin yoxlanmasına ehtiyac olacaqdır [23].

Faqositar sistemdə bir pozğunluqdan şübhələnilirsə, neytrofillər sayı xaricində NBT (Nitrobluetetrazolium), DHR (dihidrorodamin) testləri və serum İgE səviyyələri dəyərləndirilməlidir. Leykosit adheziya defekti davamlı leykositoz varsa axım sitometriyası istifadə olunaraq Tip 1 üçün CD18 və CD 11, tip II  üçün isə CD15 monoklonal antitelləri ilə bu proteinlərin səthi ekspresiyasını müəyyən etmək üçün istifadə oluna bilinər [15].

Hipoqammaqlobulinemiyası olan xəstələrdə axım sitometriyası CD19 və CD20 monoklonal antitellərdən istifadə edərək B hücyrə baxılmalıdır. Normalda limfositlərin 10 %-i B hüceyrədir. X -ə bağlı aqammaqlobulinemiyada isə bu hissə 1% -dən aşağıdır [15].

Kompleman çatışmazlığı düşünüldükdə CH50 ilk ediləcək testdir. Komplementin pozğunluqları klassik və alternativ yolların tərkib hissələrini yoxlamaqla müayinə olunur. Klassik yola C1 ilə C9 daxildir və CH50  -in yoxlanması ilə kontrol edilir. Nəticələr anormaldırsa, alternativ yol AH50 və ya CH100  yoxlanılaraq təhlil olunmalıdır. İki test nəticəsinin kombinasiyasından  istifadə edərək spesifik çatışmazlıqlar müəyyən edilə bilinər [24].

Yenidoğulanlarda neytropeniya olduqda immun neytropeniya olub olmadığı antineytrofil antitelləri test edilərək inkar olunmalıdır. Antineytrofil antitellərin təsirindən yenidoğulanlarda neytropeniya uşaqlarda və böyüklərdəki kimi autoimmun prosesə bağlı deyildir, əsasən mənbə anadır və neytrofilə xas antitel lokusların ana və uşaqda uyğun olmamasına bağlı olaraq neytropeniyaya səbəb olur. Maternal səbəbli immun neytropeniya keçici bir vəziyyət olub maternal antitellərin 1 neçə ay ərzində aradan qalxması ilə düzəlir [25].

Radiolojik baxımdan (iki yönlü ağciyər rentgenoqrafiyası), infeksiyanın lokalizasiyası, kardiak konfiqurasiya, timus kölgəsinə baxılır.  Əgər T hüceyrə və ya kombinə immun çatışmazlıq düşünülürsə həyatın ilk aylarında ağciyərin rentgen şəkili çəkilərək timus varlığı baxımından dəyərləndirilməlidir [4].

İkincili immun çatışmazlıq (İİÇ)

Bəzi immun çatışmazlıqlar klinik olaraq uzun müddət əlamət vermədən olur və ilk dəfə yetkin yaşa çatdıqda əlamət (yayılmış dəyişkən immun çatışmazlıq, selektiv İgA çatışmazlığı, İgG alt siniflərinin və bəzi kompleman çatışmazlıqları, dominant İFN-ϒR1çatışmazlığı) verə bilər. İİÇ səbəbə bağlı olaraq həyatın hər hansı bir dövründə ortaya çıxa bilər. Hereditar, metabolizmə, hematolojik və ya infeksiyaya bağlı olaraq inkişaf edə bilir. BİÇ-a nisbətən daha çox rast gəlinir. İİÇ-ın səbəblər arasında  İnsan immun çatışmazlıq virusu (HİV), bədxassəli şişlər, immunsupressiv dərman qəbulu, qazanılmış hipoqammaqlobulinemiya (malabsorbsiya, nefrotik sindrom və s.), radiasiya və splenektomiya ən çox rast gəlinən immun çatışmazlıq səbəbləridir [26].

Yenidoğulan dövrdə şübhə olduqda laborator müayinə üsullarına HİV antitellərinə baxılmalı, differensiasiya üçün tam qan sayımı, serum İg və subtipləri yoxlanmalı, immun çatışmazlıq düşünülən uşaqlarda əlavə müayinələr istənilməlidir [23]. 18 ay və daha böyük olan uşaqlarda HİV antitel test üçün kifayətdir. HİV-ə qarşı olan antitellər anadan plasenta vasitəsi ilə uşağa keçdiyindən, 18 aydan kiçik uşaqlarda viral test tələb olunmalıdır. Yenidoğulmuşlarda HİV DNT polimeraz zəncirvari reaksiya testi və ya HİV RNT təhlili testi, həyatın ilk 14-21 günlərində, bir aylıq və dörd-altı aylıq bir müddətdə perinatal əldə edilmiş HİV infeksiyası olanları müəyyən etmək üçün tövsiyə olunur [27].

2010-cu ildən etibarən  ABŞ Səhiyyə və İnsan Xidmətləri Departamenti yeni doğulmuş uşaqlarda SCID (Ağır Kombinə İmmun çatışmazlıq) üçün müntəzəm müayinə keçirməyi tövsiyə etdi [28]. SCID 100,000 diri doğulandan birində müşahidə edilir. SCID nadir olsa da, erkən diaqnoz qoyulması və hematopoetik kök hüceyrə transplantasiyası ilə müalicə körpə ölümlərinin qarşısını ala bilər. ABŞ-da, transplantasiya həyatın ilk üç yarım ayında həyata keçirildiyi təqdirdə sağ qalma nisbəti 94% -dir, lakin müalicəyə daha gec başlanılırsa 70% -ə düşür [29]. Ölüm əsasən keçirilən viral infeksiya ilə əlaqədardır.

ABŞ-da aparılan tədqiqatlarda diaqnozun qoyulması yenidoğulanların topuqdan alınıb qurudulmuş qan ləkəsi istifadə olunaraq T hüceyrə reseptorun eksiziya dairələrinin polimeraza zəncir reaksiyası ilə müəyyən edilməsinə əsaslanılmışdır [30]. T hüceyrə reseptorun eksiziya dairələri yalnız T hüceyrələri tərəfindən istehsal olunan DNT parçalarıdır. T hüceyrə pozğunluğu T hüceyrə reseptorun eksiziya dairələrinə 100% həssasdır. Yalançı müsbət nisbəti 1,5% – vaxtında doğulmuş uşaqlarda, sağlam infantlarda və həmçinin, vaxtından qabaq doğulmuş uşaqlarda, reanimasiya şöbələrində yatanlarda isə bu 5% -dir [30]. Test protokollarına görə, hestasiya yaşı 37 həftədən böyük olan uşaqlarda ilkin və ya təkrari nümunə götürülə bilinər. Bu araşdırma proqramı ilə SCİD halları tapılmadı, amma digər T hüceyrə pozğunluqları görüldü. Viskonsində 71000 infantdan
T hüceyrə pozğunluğu 8 infantda qeyd edildi [31]. Digər araşdırmada isə
T hüceyrə pozğunluğu 77491 infantdan 19 infantda müəyyən edilir  [32].

İmmun çatışmazlıq olan uşaqlarda ciddi infeksiyalar olmadan erkən diaqnoz qoyulması, genetik təhlillərin vaxtında icra edilməsi və proqnoz verilməsi həm xəstənin, həm də ailənin həyat keyfiyyətinin yaxşılaşdırılması, ölüm hallarının azalması baxımından vacibdir. İmmun çatışmazlıq diaqnozunun qoyulması canlı peyvənd tətbiqini önləməklə bir çox ağırlaşmaların qarşısını almağa imkan verir. Vaxtında icra edilən immunomodulyator müalicə və ya kök hüceyrə transplantasiyası xəstənin həyatının davamının formalaşmasına imkan verəcəkdir.

Approach to Child with Immunodeficiency

Azizova Narmin

Scientific Research İnstitute of Pediatrics, Anesthesiology, Resuscitation and İntensive Therapy department, doctor

Baku, Azerbaijan

Keys worlds: immune system, primary immunodeficiency, secondary immunodeficiency

Summary: Immune system deficiency is a group of diseases caused by deficiency of protein, cytokine, cytokine receptor, one or more of the groups of cells, increasing the susceptibility to infectious processes, causing autoimmune and lymphoproliferation. Primary Immunodeficiency Disorders (PID’s) are congenital defects that affect the development and / or function of the immune system, and are mainly  inherited (mostly autosomal recessive or X chromosome-dependent). Primary Immunodeficiency Disorders in children start from birth, particularly in the form of intracellular viral systemic infections.

Ədəbiyyat:

1. Ç.Aydoğmuş, R.Şiraneci. İmmün Yetersizlikte Tanısal Yaklaşım; JOPP Derg 2(2):52-54, 2010
2. Sütçü, A.Somer. Çocuklarda İmmün Yetmezliklere Yaklaşım, Çocuk Dergisi 14(2):62-65, 2014
3. Arkwright PD, Gennery AR.Ten warning signs of primary immunodeficiency: a new paradigm is needed for the 21st century. Ann AcadSci 2011;1238:7-14.
4. Turul, İ.Tez. Primer İmmun Yetmezlik Hastalıklarına yaklaşım, 2003,cilt 12
5. DeVries E, Driessen G. Educational paper: primary immunodeficiencies in children: a diagnostic challenge. Eur J Pediatr. 2011;170(2):169–177.
6. Ç.Ayvaz; Primer immun yetmezliklere yaklaşım,; Katkı Pediatri Dergisi 2011; 33 (2);85-98.
7. FM Tosi. Normal and Impaired Immunologic Responses to Infection. Textbook of  Pediatric Infectious D., 7th Edition, Philadelphia. 2014: 55-106.
8. Dhrubajyoti Sharma et al.,Approach to a Child with Primary Immunodeficiency Made Simple, Indian Dermatol J. 2017 Nov-Dec; 8(6): 391–405.
9. Norouzi S, Aghamohammadi A, Mamishi S and etc. BCG complications associated with primary immunodeficiency diseases. J Infect 2012;64:543-54
10. Aziz Bousfiha, LeïlaJeddane et al.The 2017 IUIS Phenotypic Classification for Primary Immunodeficiencies; ; J ClinImmunol. 2018; 38(1): 129–143.
11. Notarangelo LD, Fischer A, Geha RS, et al.;. Primary immunodeficiencies: J Allergy ClinImmunol. 2009;124(6):1161–1178.
12. De Vries E.Patient-center screening for primary immunodeficiency:a multistage diagnostic protocol designed for non-Immunologists.Immunol 2006: 204-14.
13. Casanova JL, Abel L. Primary immunodeficiencies: a field in its infancy. Science 2007;317:617-9.
14. Orange JS. Clinical update in immunoglobulin therapy for primary immunodeficiency diseases; Immune Deficiency Foundation; 2012.
15. Notarangelo LD. Primary immunodeficiencies. J Allergy ClinImmunol 2010;125:182-94.
16. Picard C, Al-Herz W, Bousfiha A, et al. Primary Immunodeficiency Diseases: J ClinImmunol. 2015;35:696–726.
17. Buckley HR. Evaluation of suspected immunodeficiency. In: Behrman RE, Kliegman RM.18th ed. Philadelphia: Saunders, 2007: 867-73.
18. Gathmann B, Grimbacher B, Beauté J, et al.;The European Internet-based patient and research database for primary immunodeficiencies:  2009;157:3–11.
19. ARIN E. REUST, MD, MSPH, University of Missouri School of Medicine, Columbia. 2013 Jun 1;87(11):773-778
20. Joshi AY, Iyer VN, Hagan JB et al. Incidence and temporal trends of primary immunodeficiency: a population-based cohort study.  2009;84(1):16–22.
21. Ayaşlıoğlu. Hücresel İmmün Yetmezlikler ve İnfeksiyon, Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi 2014: 4:142-149.
22. Hauk PJ, Johnston RB,et al. Immunodeficiency evaluation: primary considerations. Pediatrics20th ed. Columbus,: December 1, 2011
23. Slatter MA, Gennery AR. Clinical immunology review series: an approach to the patient with recurrent infections in childhood. 2008;152(3):389–396.
24. Turvey SE, Bonilla FA, Junker AK. Primary immunodeficiency diseases: a practical guide for clinicians. Postgrad Med J 2009;85:660-6.
25. Singh S, Gupta S. Primary Immunodeficiency Diseases: Need for Awareness and Advocacy in India. Indian J Pediatr. 2016;83:328–30.
26. Cunningham-Rundles C. Autoimmunity in primary immune deficiency: Taking lessons from our patients.  2011;164:6–11.
27. Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines November 5, 2012.
28. Immune Deficiency Foundation SCID Newborn Screening. New year, new updates on SCID screening.  Accessed December 11, 2012.
29. Railey MD, Lokhnygina Y et al. Long-term clinical outcome of patients with SCİD who received related donor bone marrow transplants or post-transplant GVHD prophylaxis. J Pediatr. 2009;155(6):834–840.e1.
30. Lipstein EA, Vorono S, et al. Systematic evidence review of newborn screening and treatment of SCİD. Pediatrics. 2010;125(5):e1226–e1235.
31. Routes JM, Grossman WJ, Verbsky J, et al. Statewide newborn screening for severe T-cell lymphopenia. JAMA. 2009;302(22):2465–2470.
32. Comeau AM, Hale JE, Pai SY, et al. Guidelines for implementation of population-based newborn screening for SCİD.  2010;33:S273–S281.
33. Vaccination of Persons with Primary and Secondary İmmune Deficiencies. Table 8-1,ACIP General Best Practice Guidelines for Immuniz.; March 2018.